1资料与方法
1.1临床资料
患者施某，女，22岁，未婚，彝族，文化程度：职高，于2019年10月15日来我院要求终止妊娠，此时已停经23+5周，于本日16时40分收治入院，经询问，知患者于2019年5月2日停经，停经后无明显早孕反应，并于7月3日在外院经B超确诊“宫内孕2月”，但未见报告单。孕期体重增加4KG。妇科检查：阴毛分布正常，外阴婚型；阴道通畅，各壁未见异常，阴道后穹窿空虚；宫颈柱状，光滑；双附件触诊不满意。产科情况：宫高23cm，腹围31cm，胎心146次/分。入院当日行B超示：宫内孕，单活胎，存活（估计孕22W+1），宫内羊水正常；脐绕颈1周；胎儿脐动脉血流未见异常。其他相关辅助检查未见异常。
该患者平素身体康健、月经正常。否认“高血压、糖尿病、肾病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史及接触史，否认手术外伤史及输血史，预防接种史不详。生育史：孕3产0， 分别于2015年早孕人流1次、2017年孕3月行药流一次。无现存子女。患者孕期未行产前检查。
1.2方法
入院次日，即2019年10月16日10:30，对其行羊膜腔穿刺注射利凡诺100mg引产。术顺，术中术后患者未诉不适，而后对患者状况进行密切观察。当日16:00患者阴道现少量、色清流液；当日17:00患者阴道再现少量流液，无腹胀、腹痛，宫口未开，行阴道检查宫颈口现少量液体，此时考虑胎膜早破，便嘱咐患者抬高臀部；继续观察阴道流血、宫缩情况、生命体征，未行特殊处理。
2019年10月17日07:30，患者始感偶腹胀痛，阴道现少量流液。查体显示：生命体征正常，心肺（-），腹软、宫体无压痛，无阴道流血；当日09:40始现不规律腹痛，腹软、宫体无压痛，手摸触及不规律宫缩，无阴道流血；当日12:30，患者诉头晕，见其仰卧于床上，被动体位，口唇苍白，面色蜡黄，意识清醒，呼之可应。查：BP 84/46mmHg，P 112次/分，R 26次/分，脉搏细速，心率快，各瓣膜听诊区及双肺未闻及病理性杂音或其他异常；腹微膨隆、软，全腹压痛、反跳，无肌卫，移动性浊音阳性。考虑腹腔内积液，行急诊B超检查，显示：子宫右侧壁连续性中断；腹盆腔大量积液。考虑子宫破裂、失血性休克，拟行急诊剖腹探查术，准备3U"O"型悬浮红细胞、300ml血浆。
2019年10月17日13:10，患者在全麻插管下行剖腹探查术，于下腹正中行纵切口，逐层打开腹部后，发现腹膜呈紫兰色，快速谨慎打开腹膜，大量鲜红血液涌出，探查发现子宫呈不对称性增大、色苍白、表面附有大量炎性甲膜及膜状粘连带，右侧宫角增大向腹腔突出、见一8cm左右破口，右侧圆韧带发生外侧移位，子宫全层裂开，胎儿处于宫腔内，破口处可见胎盘组织，其余胎盘附着面血管明显异生迂曲，破口表面现活动出血。右侧输卵管伞端有一2×2cm的输卵管系膜囊肿，右侧卵巢及左侧卵巢、输卵管未现异常。术中诊断：子宫破裂、失血性休克、胎盘植入、盆腔炎性疾病后遗症、右侧输卵管系膜囊肿、孕3产0孕23+5周羊膜腔穿刺术后。共清除3500ml腹腔内积血及血凝块。
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据术中探查所见，对患者行以子宫修补术、子宫修复整形术、右侧输卵管系膜囊切除术。留置腹腔引流管。术中组织常规送病检，积极交叉配血，补液，并严密监控患者生命体征。2019年10月17日15:00 时，为患者开始输入胶体液（1500ml）、晶体液（碳酸氢钠 250ml，乳酸钠林格液4500ml，0.9%NS 2100ml，共5700ml）、纤维蛋白原2g，氨甲环酸2g。于15:05~16:15时为患者输入3U O型悬浮红细胞、300ml冰冻血浆，无输血反应。于16:18~16:47时再为患者输入5U O型悬浮红细胞、500ml冰冻血浆，无输血反应。留置尿管通畅，尿色清，尿量共计2350ml。
2结果
经积极输血、补液、稳定内环境治疗后，患者病情逐渐平稳。由于患者在抢救过程中大量输血输液，术后易发生合并心衰、肺水肿、DIC、凝血功能障碍、多器官功能衰竭多种重型疾病，故在本院医疗条件有限的情况下，将患者转至上级医院继续观察与治疗。
3讨论
目前，国内外并无统一宫角妊娠定义，其具体可指受精卵于输卵管近宫腔侧、间质部着床，向宫腔侧而不于间质部生长发育，是一种罕见异位妊娠，一般占其的2%~4%，且致死率大致为2%。由于宫腔手术及生殖技术频频应用、盆腔炎发病例增多等，宫角妊娠发病率逐年提高，因此医疗人员要在具体诊疗中，给予该病症足够重视 [2]。
宫角妊娠病因及发病机制尚无明确说法，一般认为其与身体炎症、生理结构因解剖而改变等有关。当受精卵种植于宫角部时，由于该处子宫内膜与肌层相对较薄，滋养层会发育不良，继而导致流产，且妊娠囊向外延伸，宫角呈膨胀外突，最终可引致宫角破裂 [3]。本例患者，右侧宫角呈扩大向外突出状，发生子宫破裂。
宫角妊娠的诊断标准为：腹痛；阴道流血；子宫呈不对称增大；直视下，可见一侧子宫角扩大、圆韧带外侧移位；宫角部有滞留胎盘。符合上述任何一标准，便应考虑是否为宫角妊娠 [4]。本例患者子宫增大、呈不对称性，胎儿处于宫腔内，破口处可见胎盘组织，破口出血，即存在宫角妊娠。宫角妊娠的检查方式有超声与腹腔镜检查，其中腹腔镜检查为该症诊断金标准，但由于宫角妊娠早期症状及体征并不明显，故本例超声手段失效，又因为未应用腹腔镜检查，从而导致误诊。
宫角妊娠治疗方案多样，临床上，应以患者具体情况选择适宜性治疗方案，原则上力求以最小损伤换取生殖器官完整，尽力实现早诊断、早发现、早治疗、少并发症。若未及时发现，在行引产后，出现子宫破裂、胎盘植入、休克、大出血等极度危险体征，则要即时实施子宫修补修复、输卵管切除、腹腔镜等一系列手术，并给予补血补液治疗 [5]。本例中鉴于患者病情紧急、内部出血较多、宫角包块突出等，则选子宫修补术、子宫修复整形术、右侧输卵管系膜囊切除术进行开腹治疗，以快速止血。
综上所述，在进行妊娠诊断与引产时，医疗人员要谨慎判断孕妇是否为罕见的宫角妊娠，以免判断失误，并应对患者加以全面化监测，一旦发现其状况不良，即出现误诊，则应即时采取有效手术，并合理补液、补血，以挽救患者生命。
参考文献
[1]王莎, 张龑, 赵杨玉, et al. 宫角妊娠2例[J]. 北京大学学报(医学版), 2018, 50(3):576-579.
[2]罗飞,文丹丹,李华.宫角妊娠破裂孕囊游离至腹腔1例[J].巴楚医学,2018,1(3):96-97.
[3]肖潇,赵葳,姚海洋, 等.宫角妊娠一例报告及文献复习[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2019,38(2):130-133.
[4]范月莲, 李合欣, 李雅静, et al. 右侧宫角妊娠破裂继发腹腔妊娠误诊1例[J]. 实用妇产科杂志, 2017, 33(6):473-474.
[5]朱倩婧,路雪,任俊颖, 等.宫角妊娠并胎盘植入引起子宫破裂一例并文献复习[J].国际妇产科学杂志,2019,46(2):204-206.
论文作者:赵晓红侯晓燕李冠琴
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
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