南昌大学第二附属医院
摘要：目的：分析患者发生呼吸机相关性肺炎的相关因素，并就相关护理干预予以总结。方法：以2011年4月至2012年4月间在我院治疗的82例机械通气患者为研究对象，其中发生vap的患者47例，无vap的患者35例，对两组患者的临床资料进行回顾分析，探讨vap的危险因素并总结相应护理对策。结果：研究表明，患者意识障碍、通气时间>10d，留置胃管及静脉穿刺置管是导致vap发生的危险因素。结论：vap患者的病死率较高，临床上要针对患者发生呼吸机相关性肺炎的相关因素对其实施相应的护理干预，降低vap的发生率。
关键词： 肺炎；呼吸机；相关因素；护理干预
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）指呼吸机启动48h以后至人工气道拔管48h以内发生的医院获得性肺炎。机械通气是抢救重症患者的一种常用手段，临床上应用广泛，vap是依靠机械通气患者的一种常见并发症，其致死率可达15%-45%［1］，严重威胁患者的生命安全。我院对2011年4月-2012年4月间在收治的82例危重病房患者的临床资料进行了回顾分析，以探讨导致vap发生的危险因素并对其相关护理措施予以总结，以减小发生vap的几率，现将结果整理如下：
1.对象与方法
1.1研究对象：选取2011年4月-2012年4月在我院接受治疗的82例危重病房机械通气患者为研究对象，其中男43例，女39例，年龄为21-86岁，平均58.5岁，机械通气时长为3-34d。82例危重病房机械通气患者中47例发生vap，35例患者无vap。所有病例均符合中华医学会呼吸病学分会关于VAP的诊断标准：①肺炎发生于呼吸机机械通气48h以上；②肺部听诊可闻湿罗音；③胸部X线检查显示肺内出现新的浸润灶。同时具有以下条件之一：a.发热，体温≥38℃；气管内出现大量脓性分泌物，且分泌物中分离出致病菌；白细胞计数＞10. 0*109/L或＜4.0*109/L。
1.2 统计学处理：数据采用描述性统计分析，所得数据用百分数表示。并对相关因素进行回归分析。
1.3相关因素的回归分析结果对比：回归分析结果显示患者意识障碍、通气时间>10d，留置胃管与静脉穿刺置管是导致危重病房机械通气患者出现vap的主要危险因素。
2．结果
由表1可见47例呼吸机相关性肺炎患者中，22例呼吸机相关性肺炎是由静脉穿刺置管所致，占46.81%，15例呼吸机相关性肺炎患者留置胃管所致，占31.91%，10例呼吸机相关性肺炎患者意识障碍，占21.28%。可见呼吸机相关性肺炎与护理操作密切相关。
47例呼吸机相关性肺炎患者相关因素比较 （n=47，%）
项目 人数百分比（%）
静脉穿刺置管22 46.81
留置胃管 15 31.91
意识障碍 10 21.28
3.讨论
3.1 VAP发生的相关因素
意识障碍、通气时间、留置胃管与穿刺置管是导致危重病房机械通气患者出现vap的主要危险因素，除此之外，还有其他相关因素如下：
3.1.1空气因素。由于重症监护室内的患者多，并且病情比较严重，患者不能离开病房，这给病房内的空气消毒带来了难度，同时，医护人员在治疗与护理过程中的走动，也增加了病房中的空气污染，致病菌数量增加，导致VAP发生。
3.1.2宿主因素。患者年龄较大，由于患者自身基础条件较差，在呼吸衰竭并有程度不同的心功能不全的情况下，气道阻力增加，发热、躁动等，消耗多，再加上患者有吞咽困难、呼吸急促等症状，使食物摄入量减少，营养失调，导致整体免疫力和抵抗力下降，抵御细菌入侵的功能低下[1]。
3.1.3呼吸道防御功能受损。由于机械通气时，气道对外开放，而且气管插管时对呼吸道粘膜的压迫导致气道粘膜损伤，使其屏障作用下降，另外插管过程中会提高细菌进入下呼吸道的概率，引起肺部感染。
3.1.4胃内容物反流误吸。胃肠道是革兰氏杆菌的主要定植场所，大约有1/2的医院内获得性肺炎是由肠道杆菌引起的。一些有意识障碍或昏迷不醒的患者不能经口进食，因此往往需要进行鼻饲。而患者鼻饲时，因放置胃管刺激咽部，从而影响了食道管下段括约肌的关闭，很容易造成误吸和反流，使胃部的细菌进入到下呼吸道，引起肺部感染[2]。
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3.1.5口腔护理不当。患者咽喉、口腔部位的分泌物是是进入下呼吸道重要的污染源，因此，对患者口腔的护理非常重要。对于气管切开的患者，实施口腔护理相对容易，但是对气管插管的患者，护理人员往往因为担心导管脱出，往往不能很彻底、仔细地实施口腔护理，这给病菌的滋生提供了有利条件。
3.2护理干预
3.2.1意识障碍的护理：由于患者处于昏迷状态，吞咽、咳嗽的保护性反射被削弱或消失，容易出现胃液反流引起误吸或者呼吸道内的分泌物无法顺利排出，增加了vap的发生率［2］。因此，护理意识障碍的患者时要注意以下几点：①对意识障碍患者实施气道湿化，每天2次，痰液粘稠时应增加吸入次数。气道湿化有消炎抗菌功效，能够稀释痰液，有助于痰液排出体外，如痰液粘稠也可使用密闭式吸痰帮助病人吸出痰液保持呼吸道通畅。②每2h帮助患者翻身一次，并叩击其背部使气管深部与肺部的痰液流进主支气管进而排出体外。③要严格进行无菌操作，护理托盘等物品要做到专人专用，防止出现交叉感染或者医源性感染。④每天行口腔护理2-3次，并对口腔分泌物行常规细菌培养，根据结果使用抗生素。
3.2.2 缩短通气时间，严格规范操作：机械通气过程中建立的人工气道使得患者的鼻腔生理防御屏障受到破坏，此外，呼吸机与其附件的污染也加大了vap发生率［3］。所以临床上要掌握好脱机时机以缩短患者的机械通气时间。在护理时要做到下述几个方面：①及时清理气管内的分泌物以维持气道畅通，改善患者通气状况，观察气道分泌物的性状、颜色、量。②护理人员要对呼吸机进行严格消毒，每3天更换一次，遭到污染时更要立即更换。③吸痰操作时动作要轻柔，不要用力过猛、过深，禁止反复提插吸痰管，每次时间不宜过长一般不超过15秒，负压要适宜，禁止带负压插管。对于烦躁不安、不合作的患者，吸痰前给予镇静剂，可防止误伤呼吸道粘膜。
3.2.3 加强对留置胃管患者的护理：回归分析的结果表明，留置胃管会增加患者发生vap的几率。这是因为留置胃管使得食管括约肌功能受到限制，容易引起食管反流，而胃内有大量细菌，一旦细菌随返流到达呼吸道就很容易造成vap。在护理时要注意：①保证胃管的位置正确，定时测量胃管是否通畅，鼻饲时量不可过多，速度也不能过快，防止食物误吸进气管。②做好口鼻腔护理，定期更换胃管，每日做口腔护理2次，保持口腔湿润、清洁。③对患者进行腹部按摩以促进其胃肠道蠕动，避免出现积食、积气现象，降低因误吸导致vap的概率。④对危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，鼻饲前和鼻饲后取半卧位，床头至少抬高30度，防止食物反流导致误吸。
3.2.4 做好静脉穿刺置管的护理：静脉穿刺置管能够造成血液感染，感染几率随着置管时间的增加而增大。在护理时要注意：①操作者要有娴熟的穿刺术，熟悉穿刺部位的解剖特点，准确定位，防止盲目乱穿出现血肿；禁止一个穿刺点反复穿刺。②严格执行无菌技术操作原则，认真消毒穿刺部位的皮肤，防止感染。③如发现空气栓塞，立即将患者置左侧卧位和头低脚高位，严密观察患者病情，防止再次发生。④遇见导管堵塞，可接注射器抽吸，将堵塞物抽出，切不可加压推注，以免形成血栓。如抽吸无效，则应拔管，更换位置后重新穿刺置管。⑤每周更换无菌辅料贴膜，如渗血或污染应立即更换。
3.2.5加强病室的环境管理：严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
3.2.6增强患者机体免疫力：加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
3.2.7合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
3.2.8口腔护理：应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
4.小结
vap是机械通气患者常见的并发症，致死率高，而机械通气又是救助危重病人的一个不可缺少的手段，所以做好其各个环节的护理工作十分重要。本组患者通过缩短通气时间，做好口腔、呼吸道护理，防止误吸等措施有效降低了vap的发生率，提高了患者的生活质量。
参考文献：
［1］孙慧，邵雪平，温晓红，等.危重病人呼吸机相关肺炎危险因素分析及防治［j］.临床急诊杂志，2008，（6）：164-166.
［2］李威，彭静，彭粤铭.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价［j］.中国感染控制杂志，2009，（05）：136-138.
［3］庄鹏，宋冰，李志莹.呼吸机相关肺炎的危险因素和病原菌分析［j］.广东医学，2010，（07）：53-55.
论文作者:彭海英
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/13
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