摘要：急性右心室心肌梗死(arvi）是一种较为少见的特殊类型的心肌梗死虽然只占急性心肌梗死的12％, 但也有逐年上升的趋势。与左心室心肌梗死相比较，arvi的临床特征及诊治均有一定的特殊性，心电图的早期诊断对其治疗具有重要意义，而其发病后心电图的变化过程也具有重要的诊断价值。本文通过对32例arvi心电图回顾研究，分析arvi心电图表现特征及其转归过程，探讨arvi的心电图诊断要点。
关键词：心肌梗死；心电图；临床应用
Electrocardiogram Characteristics and Application of Acute Right Ventricular Myocardial Infarction
Abstract: acute right ventricular myocardial infarction (ARVI) is a rare special type of myocardial infarction, which accounts for only 12% of acute myocardial infarction, but it also has an increasing trend year after year. Compared with the left ventricular myocardial infarction, special clinical features and diagnosis and treatment of ARVI were the early diagnosis of ECG is of great significance for the treatment, but also has important diagnostic value of ECG changes after the onset of the process. In this paper, through the analysis of 32 cases of ARVI ECG Review, analysis of the performance characteristics of ARVI ECG and its turnover process, to explore the main points of ECG diagnosis of arvi.
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年1月至2015年12月期间住院arvi患者共32例，其中男性患者23例，年龄41～83岁(平均年龄61岁)，女性患者9例，年龄57～73岁(平均年龄63.2岁)。均在发病1～6h内就诊，其中28例表现为持续性胸痛，1例表现为头晕、出冷汗、面色苍白、低血压（入院时血压73／58 mmhg），3例表现为持续胸闷、呼吸困难。
1.2 方法
患者入院后即刻行18导联心电图检查（常规l2导联加v7-v9导联和v3r-5r导联)。72h内每天记录2—3次，以后每天1次，2周后7天记录一次直至出院。6个月后再次复查心电图。
1.3 诊断标准
本组患者的入组标准为：有急性心肌梗死的临床表现、心电图变化和血清心肌酶学动态变化过程；有颈静脉怒张等右心功能不全表现；右胸导联v4r等st段抬高≥0.1mv［1］；排除肺淤血症、心包炎、左室肥大、左束支传导阻滞、心瓣膜病、肺动脉栓塞和陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤等病变。
1.4 心电图观察指标
记录分析的心电图指标包括：①st段抬高导联数及抬高幅度；②右胸导联qrs波、t波变化及转归；③心律失常的出现及变化过程。
2 结果
2.1 心肌梗死部位及转归：32例患者右心室梗死均伴有左心室梗死，其中伴急性下壁梗死者13例，下壁+正后壁梗死者17例，前间壁1例，前壁1例。无单纯右心室心肌梗死者。31例患者经过治疗后恢复良好，1例患者死亡。
2.2 心电图表现：32例患者的心电图均出现典型的心肌梗死的st-t动态变化：急性期右胸导联v3r～7r的st段水平型或弓背向上型抬高，与t波形成单向曲线，之后迅速下降至等电位线，t波由直立转变平坦，或由双向转变为倒置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组患者中，v3r～7r导联在合并不同部位梗死时的st-t改变、qrs波形及其他特征为：①st段抬高持续时间≤10h者19例，＞10h且≤24 h者10例，＞24h者3例，有1例最长时间者达到了46小时；②qrs波形呈qs波者19例，呈qr波者6例，呈rs波者3例，呈qr波者2例，呈qr波者2例；③st段恢复到等电位线时，t波已呈倒置状态者19例，10例平坦，3例仍呈直立；④30例右室梗死伴下壁、后壁梗死者，28例st段抬高ⅲ导联＞ⅱ导联；⑤32例患者中，合并房室传导阻滞10例，完全性右束支传导阻滞6例，合并心房纤颤8例，窦性心动过缓5例。⑥6个月后复查，25例患者心电图右胸导联存在病理性q波，1例患者仍存在心动过缓，1例患者存在右束支传导阻滞。
3 讨论
有报道表明，arvi发病情况男性多于女性，约为4：1，发病年龄44—48岁，占同期住院急性心肌梗死(ami)者的20％～43％［2］。本组男女患者比约为2.56:1，发病年龄约41-83岁，与文献报道有一定差异。解剖学证实，右心室前壁与前间壁相连部分由左冠状动脉前降支的右室分支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支供血，其余的右室壁及室间壁后部由右冠状动脉的右室支供血，因此arvi常同时侵犯下壁、正后壁，单纯arvi少见［3］。本组患者的观察结果也证实了这一点。同时，arvi诊断是综合性的，临床表现右心衰竭或典型三联征，即下壁心肌梗死出现低血压、肺野清晰和颈静脉怒张，虽特异性较高，但敏感性很差［4］。而在心电图上，右侧胸前导联v3r～v7r反映右心室心电活动，右胸导联st段抬高被认为是急件右室坏死的一个特异指标，最准确、最方便实用的诊断标准是右胸导联st段抬高v4r≥0.1mv阳性；肢导联stⅲ>stⅱ。结合本组的观察结果，分析如下：
3.1 右胸导联v3r～7r的st段抬高是arvi最重要的诊断依据
arvi急性期右胸导联v3r～7r导联st段抬高(水平型或弓背向上型，上斜型则无诊断意义)≥0.1mv对急性下壁心肌梗死合并arvi均有诊断价值。心肌梗死患者如有1个或1个以上右胸导联st段抬高，其诊断rvmi的敏感性和特异性分别是93％和95％但需要注意的是，右胸导联st段抬高出现较早，且维持时间短暂，55％的患者在10h内恢复，37.5％的患者也仅持续24h，3d内绝大多数患者胸导联st段抬高消失。本组观察结果与此相近，所有患者均出现了v3r～7r导联st段抬高，但59.4%（19/32）的患者于10h内恢复正常。因此，对于怀疑arvi的患者，应尽早行心电图检查，以便更及时的观察到st段的变化，从而做出准确的早期诊断。
3.2 肢导联stⅲ＞stⅱ是arvi的另一诊断特征
前认为，肢导联stⅲ＞stⅱ是arvi的另一诊断特征急性下壁梗死st段抬高程度ⅲ导联＞ⅱ导联提示合并右室梗死，急性右室梗死合并前间壁梗死时v4r导联st段抬高程度大于v3r-v5r导联。其机制认为ⅱ、ⅲ导联均显示心室下壁电活动，ⅲ导联指向左右心室右下侧(+120°)；ⅱ导联指向左右心室左下侧(+60°)，当右冠状动脉近端急性阻塞导致arvi时，使反映右下侧心电活动的ⅲ导联st段抬高显著，ⅲ导联抬高越显著，右室被累及程度及范围也就越大。本组13例存在下壁梗死的患者，其st段抬高ⅲ导联＞ii导联者11例，占84.6％；17例下壁+后壁梗死st段抬高ⅲ导联＞ii导联者15例，占88.2％。另外，有文献报道，肢体导联ⅱ、ⅲ的st段抬高持续时问较长，平均4.3日，本组患者平均为4.1日，与此相近。因此对于就医较晚或急性期未及时行右胸导联心电图检查的患者，也不失为一种补救的检测方法。
3.3 t波的变化也可作为arvi诊断的参考指标
t波的变化也是心肌梗死时的重要心电图表现。在本组32例患者均出现了t波由直立转变为平坦或双向而后浅倒置至深倒置的过程。恢复到等电位线时，t波绝大部分已呈倒置状态。其中合并下壁梗死的患者中有2例t波直立 ，合并下壁+后壁梗死组1例直立。故而临床上部分就诊过迟的患者，当右胸导联 st段恢复到等电位线时，可根据右胸导联是否存在 t波的倒置甚至观察到其动态变化过程，来判断可能存在arvi。
3.4 arvi右胸导联qrs波多表现为qs波 患者中qrs波形呈qs波者19例，占59.4%。以往曾有将右胸导联 r波消失作为 arvi的诊断标准之一，但因右胸导联qrs波形受电极位置的影响较大，如位置稍作调整，qrs波形随之发生改变，故不能据此来诊断arvi。v3r、v4r导联呈qs或qrs型，对诊断arvi的敏感性为55％，特异性87％，诊断价值不如右胸导联st段抬高。故而右胸导联qrs波形的变化并不能单独作为arvi的诊断依据。
3.5 arvi常合并心率失常 窦房结的60.9％血供来自右冠状动脉，房室结90.3％来自右冠状动脉。因此，急性右心室心肌梗死常易引起窦房结血供减少，自律性降低而引起心动过缓。而房室结缺血而出现房室传导阻滞。右束支传导阻滞一般见于左室前壁梗死，如见于下壁梗死则呈一过性，提示合并arvi。本组患者出现房室传导阻滞占31.25％（10/32）．右束支传导占18.7％(6/32)，本组合并心房纤颤占25％（8/32），窦性心动过缓15.6％。随着血供的恢复，治疗后仅有1例患者于6个月后复查时仍然存在心动过缓，1例患者存在右束支传导阻滞。
综上，通过对本组32例arvi患者心电图分析，我们认为，右胸导联v3r～7r的st段抬高是arvi最重要的早期诊断依据，肢导联stⅲ＞stⅱ是arvi的另一诊断特征。对于部分就诊过迟的患者，t波的变化也可作为arvi诊断的参考指标。因此，对于怀疑arvi的患者，应尽早行右胸导联心电图检查，以尽可能获得最及时可靠的诊断。 【参考文献】 ［1］白旭生，杜苏丰．急性右室梗死的心电图诊断进展[J].心血管病学进展，1999，18(4)：227. ［2］张国强.右心室心肌梗死10例误诊分析[J].山东医药，2008,48（38）：60. ［3］刘春霞.右室心肌梗死的心电图表现特征分析[J].中国现代药物应用，2010,4(9)：44. ［4］付京耀，王秀杰，高丽萍．常规心电图早期判定急性右心室梗死的探讨[J].中国急救医学，2009，29(2)：154—155．
论文作者:樊雪婷,尼慕荣
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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