黑龙江省黑河市嫩江县农垦九三管理局中心医院 161441
摘要：目的 对比分析外固定支架术与经皮微创钢板内固定术治疗胫腓骨骨折的临床疗效及安全性。方法 此次研究的对象是选择2014年1月～2016年6月在我院接受治疗的胫腓骨开放性骨折患者100例，将其临床资料进行回顾性分析，并根据随机数字表法将患者分为微创经皮钢板接骨术组（A组）和外固定支架组（B组），各组50例。A组行微创经皮钢板接骨术；B组行外固定支架术。比较两组的术中指标（手术时间、失血量）、术后指标（肿胀消退时间、骨折愈合时间）及相关并发症（切口感染、水肿、骨不连、骨髓炎、神经损伤）发生情况及临床疗效。结果 B组手术时间、术后骨折愈合时间明显长于A组（P<0.05）。两组的切口感染、水肿、骨不连、骨髓炎、神经损伤发生率及总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的末次随访临床疗效明显优于B组（P<0.05），A组优良率明显高于B组（P<0.05）。结论 微创经皮钢板接骨术治疗胫腓骨骨折的临床疗效略优于外固定支架术，其手术时间短、骨折愈合快，而外固定支架治疗感染发生率较低。
关键词：外固定支架；经皮微创钢板内固定；胫腓骨骨折
Objective to compare the clinical efficacy and safety of external fixation and percutaneous minimally invasive plate internal fixation in the treatment of tibia and fibula fracture. The object of this research method is between January 2014 and June 2016 in our hospital for treatment of open fractures of tibia and fibula in 100 cases，the clinical data were retrospectively analyzed，and randomly divided into minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis group（A group）and the external fixator group（B group）50 cases in each group. In group A，minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis was performed，and group B was treated with external fixation. The intraoperative indicators（operative time，blood loss），postoperative index（swelling subsiding time，fracture healing time）and related complications（incision infection，edema，nonunion，osteomyelitis，nerve injury）and clinical efficacy were compared between the two groups. Results the time of operation and the healing time of fracture after operation in group B were significantly longer than that in group A（P<0.05）. There was no significant difference in incision infection，edema，nonunion，osteomyelitis，incidence of nerve injury and incidence of total complications between the two groups（P>0.05）. The clinical effect of the last follow-up of group A was obviously better than that of group B（P<0.05），and the excellent rate of group A was significantly higher than that of group B（P<0.05）. Conclusion minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for the treatment of tibiofibular fracture is slightly better than external fixator，with shorter operative time and faster fracture healing，while external fixator has a lower incidence of infection.
[Key words] external fixator；percutaneous minimally invasive plate internal fixation；fracture of tibia and fibula
近年来，各种交通伤、高处坠落伤等高速、高能量外伤所致的胫腓骨开放性骨折率呈逐年升高趋势。对胫腓骨开放性骨折的治疗方法选择仍存在较大分歧，以往主要采用早期切开复位内固定治疗，然而钢板或髓内钉固定会增加感染的风险[1-2]。微创经皮钢板接骨术配合加压钢板可确保骨折端血供，创伤较小，固定牢固且并发症发生率较低，而外固定支架具有固定稳定，对骨折端血供破坏小等优点[3-4]。这两种术式对胫腓骨开放性骨折的疗效孰优孰劣，目前鲜见报道。本研究收集100例胫腓骨开放性骨折患者并将其随机分组，分别采用上述两种术式进行治疗，对其疗效进行对照研究，为临床治疗胫腓骨骨折提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2016年6月在我院住院接受治疗的胫腓骨开放性骨折患者100例，均为新发骨折，无严重软组织损害影响伤口闭合者，排除Custilo分型在ⅢB以上及骨折部位在踝关节5 cm内者。所有患者签署知情同意书。根据随机数字表法将患者分为微创经皮钢板接骨术组（A组）和外固定支架组（B组），每组50例。A组男35例，女15例；年龄19～64岁，平均（30.1±7.2）岁；左侧22例，右侧28例；上段骨折15例，中段骨折23例，下段骨折12例；Custilo分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型28例，Ⅲ型5例；交通伤32例，重物砸伤12例，坠落伤6例。B组男33例，女17例；年龄20～65岁，平均（31.0±7.6）岁；左侧24例，右侧26例；上段骨折12例，中段骨折25例，下段骨折13例；Custilo分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例；交通伤34例，重物砸伤11例，坠落伤5例。两组患者的性别、年龄、骨折原因、Custilo分型、骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者入院后6 h内彻底清创缝合，常规跟骨牵引制动，行抗感染、脱水消肿等常规处理，观察骨折部位无明显肿胀或肿胀消退后，血常规等血象正常后行二期手术。
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1.2.1 A组 行微创经皮钢板接骨术，采用硬膜外麻醉，包扎止血带，消毒铺巾，选择皮肤软组织好的一侧为手术入路，通过C型臂X线机监视手法复位。手法不能复位者改用小切口切开复位，注意确保骨膜的完整，可临时以克氏针经皮固定，剥离软组织，尽可能减少骨膜的剥离；对骨折行牵引、撬拨复位以恢复骨折端完整性和骨长度。多段骨折者尽可能达到功能复位。在内踝上缘行一个长度为30 mm的纵向切口，将合适长度的解剖型锁定钢板由此切口骨膜与深筋膜间软组织通道插入，用导向器定位，切开5 mm皮肤，分离皮下组织，插入导筒，钻孔，锁定螺钉固定，取出导向器，X线透视复查固定良好后冲洗切口，置入引流管，闭合切口。术后常规抗生素治疗，适度进行功能锻炼，3个月后复查X线拍片，了解骨折线愈合及骨痂的生长情况。
1.2.2 B组 行外固定支架术，采用硬膜外麻醉，取平卧位，于胫骨结节至内踝连接线上骨折上端、下端各固定1枚整复针，C型臂X线机透视下手法复位配合经皮撬拨，手法不能复位者行有限切开复位，尽量精确位。复位结束后，明确进针点，在穿刺点处行一个长5～10 mm的切口，行组合式外固定，前方、双侧放置加压连接杆，两端半环弓放于两侧，通过万向接头将针杆固定形成三维连接，结束后放置引流管闭合切口。术后常规抗生素治疗，加强钉道护理，鼓励患者进行早期的膝关节、踝关节锻炼，3个月后复查X线拍片，了解骨折线愈合及骨痂的生长情况。
1.3 观察指标
记录两组患者的术中指标（手术时间、失血量）、术后指标（肿胀消退时间、骨折愈合时间）及相关并发症（切口感染、水肿、骨不连、骨髓炎、神经损伤）情况。术后随访6～12个月，平均随访8.5个月。手术疗效判断在末次随访进行，依据相关资料推荐的标准[5]进行评定。优：神经、血管功能均正常，疼痛消失，无畸形，关节活动正常；良：神经、血管功能均正常，无骨不连、畸形，偶有疼痛感，关节活动略受限，但步态正常；可：神经、血管功能有轻微异常，无骨不连，轻度内外翻畸形，偶感疼痛，关节活动略受限，但步态正常；差：神经、血管功能严重障碍，有骨不连，内外翻严重畸形，疼痛明显，关节活动明显受限，跛行。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后肿胀消退时间、术后骨折愈合时间的比较
两组患者术中失血量、术后肿胀消退时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组手术时间、术后骨折愈合时间明显长于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者术后并发症发生率的比较
两组患者切口感染、水肿、骨不连、骨髓炎、神经损伤发生率及总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组患者治疗效果的比较
A组末次随访临床疗效明显优于B组（P<0.05）；A组优良率明显高于B组（P<0.05）。
3 讨论
胫腓骨开放性骨折在临床上较为多见，属于高能量损伤，其在全身开放性骨折中居首位[6]。切开复位钢板内固定、微创经皮钢板接骨术、交锁髓内钉技术、外固定支架固定等是其主要治疗手段，其中切开复位内固定是传统的治疗方法，但易发生伤口感染、慢性骨髓炎、骨不连等并发症[7-8]。合适的术式对损伤软组织的修复和骨折愈合有着重要影响，手术目的是尽最大限度减少软组织损伤，确保骨折块的血液供应，降低感染风险，促进术后骨折愈合及功能的恢复[9-10]。
微创经皮钢板接骨术由于较少伤及小腿软组织，其结合锁定加压钢板可确保骨折块的血液供应，同时角度稳定性好，具有弹性固定特征，加之术后并发症少而得到临床医生的重视。有研究报道，微创经皮钢板接骨术既可直接发挥干骺端骨折有效力学优势还能间接地使移位软组织复位[11]。邹平洲等[12]研究报道，胫腓骨远端钢板固定的力学强度明显高于髓内钉固定。微创经皮钢板接骨术通过自锁螺钉与钢板锁定后形成的角度以维持稳定性，由于固定牢固，经皮下插入，无骨面压迫，对骨折端血运无明显影响，尽可能的符合胫腓骨原来的生物力学。虽然该术式尽量减少了软组织的损失，但软组织并发症仍存在，如切口延迟愈合、水肿等。
近期，随着骨科医疗器械的发展，骨外固定支架术逐渐得到学者们的重视。该术式对骨折端血运影响小，应力分布均匀，骨折端接触紧密，摩擦力大，可提供足够的稳定性[13]。该术式仅需经皮钻孔穿钉、操作方便，其中组合式骨外固定器由于使用更灵活、简便，且对软组织血液的供应影响较少，安全性更高，固定牢靠，被广泛应用于临床，目前已有越来越多的研究者倾向于使用该法。有研究表明，骨外固定支架术对术后组织修复、感染的控制具有积极的作用[14]。骨折两端穿全针+2枚半针加强固定，通过三维空间多个平面外固定可显著提高抗弯力；同时以螺纹半针固定较大骨块，可加压固定骨折端及骨块，提高了骨折复位后的稳定性，从而促进组织愈合[15]。然而，外固定支架会降低患者的舒适性，长期固定可诱发钉道感染，影响肌肉肌腱的滑动，且不利于踝关节术后早期的功能锻炼，导致踝关节僵硬；还可引发固定针松动、骨折延迟愈合等。
本研究结果显示，外固定支架术治疗胫腓骨开放骨折的手术时间、术后骨折愈合时间明显长于微创经皮钢板接骨术，B组有3例出现骨不连，而A组无一例发生骨不连，说明外固定支架术并不利于骨折的愈合，但外固定支架术在一定程度上减少了切口感染、骨髓炎的发生。本研究两组总体并发症发生率比较差异无统计学意义，可能是样本量小所致。进一步统计分析两组的临床疗效发现，微创经皮钢板接骨术患者在末次随访的临床疗效、优良率优于外固定术患者。
综上所述，微创经皮钢板接骨术治疗胫腓骨骨折的临床疗效略优于外固定支架术，其手术时间短、骨折愈合快，而外固定支架治疗感染发生率较低。
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论文作者:王永
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/23
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