【摘要】 目的：对基层综合医院开展基本医保精细化管理措施效果分析，探讨基层医院医保管理规范化建设。方法：通过推进医院基本医保管理体系规范化建设，形成院-科二级质控网，实施医保工作精细化管理措施。结果：医院医保管理工作效率提高，参保患者就诊满意率提高；住院次均费用不合理增长降低，推进医保基金总额支付方式改革。
【关键词】 精细化管理；基层综合医院；医保【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0266-01
精细化管理是一种科学的管理方法、管理理念。要求管理者实现从监督、控制为主的角色向服务、指导为主的角色转变，更多关注满足被服务者的需求；注重组织管理的各单元和各运行环节，更多的是基于原有管理基础之上的改进、提升和优化。随着全民基本医疗保险的逐步实施，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大。我院作为基层综合医院，是地区级医保定点医疗机构，在医疗保险的管理中推行精细化管理，进行医保管理规范化体系建设，形成院-科二级质控网，为所有参保人提供均等的医疗服务，合理使用医保基金，取得了良好的效果，具体做法如下。
1 措施1.1 建立医院医保管理体系，成立以“院长( 分管院长) 、医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科等职能科室”组成的医院医保管理领导小组，确立工作目标，明确分工，并结合医院岗位绩效管理，制定各级岗位相关医保工作的制度、职责、流程，考核标准及奖惩规定。
1.2 成立以“科主任、护士长、科室医保质控员、物价审核员”组成的临床科室医保工作小组。落实医院医保政策及工作要求，并根据相关制度、职责，负责本科室医保管理的督查工作。
1.3 医保办定期组织进行常规检查，每月一次，考核、反馈、登记、归档，作为科室综合目标考核依据及年度评优。结合社保局、合管中心督查时给予关注的问题或频发事项，不定期组织开展专项检查。通过科室医保质控员互查，自己发现问题症结，提出整改措施，提升科室自律。医保办通过查看科室运行病历，与主管医生交流、沟通；或到病案室抽查终末病历，针对问题找原因，并共同制定整改措施，取得“医保办-科室-医护人员共同体”防线，共同制定防范临床实践易发生的医保管理误区或政策理解缺陷的措施、流程，使各项整改措施得到很好贯彻落实，切实实现了参保患者住院费用合理控费。
1.4 利用医院局域网对临床科室进行实时监控，包括：核实患者信息是否正确，费用是否超标，费用使用是否得当，病程记录是否及时完整，目录外费用是否履行告知义务等等内容，并对存在的问题及时向科主任、主管医师反馈、核实，减少因为工作失误引起参保患者不满。住院患者满意率达到95%以上。
1.5 利用医院结算系统，医保办按周、旬、月、季，对临床科室医保、农合住院患者进行住院费用结算数据信息分析，包括：入院人数、住院天数、药品费用、可补偿(报销)药品费用、材料费、可补偿(报销)、总费用、目录外费用、自费率等内容，及时了解全院医保总额、农合费用补偿、住院均次费用的整体情况和科室各项工作明细数据，通过数据统计，发现问题、查清原因、找出对策、尽快落实、有效控制费用合理增长。
2 效果2.1 形成医院医保“院-科”二级管理架构，有利于规范开展医院医保工作内部管理。医院领导把医保工作列入重要工作日程，把科室医保管理作为绩效评价内容之一。利用院务会、院周会、科主任例会、护士长会议、医保专题会、院长行政查房、综合目标管理查房、科主任业务查房、全院业务学习等多种形式和途径进行医保政策的宣传，通报全院各科室医保工作情况的平台。起到互相交流和竞争的良性循环态势，推进医保政策在临床一线的规范执行和有效落实。
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2.2 医保办做好沟通协调的枢纽工作，变单纯的管理为多方位的服务，与临床一线医护人员面对面共同探讨、第一时间剔除医保管理误区，第一时间传授医保政策，对认识缺陷及时纠偏。与社保管理部门协调解决临床实践难把握的医保问题，第一时间杜绝医院医保政策与基金管理潜在风险。
2.3 科室医保质控员、物价审核员负责本科的医保制度及费用管理的自查工作，并且参与医保办组织的每月例查，强化了医保办监督指导功能，促进了临床科室相互交流、借鉴医保管理经验，提高了医院医保管理工作效率，参保患者就诊满意率提高。
2.4 自2013年起，我院医保工作开始实施精细化管理后，我院住院次均费用不合理增长显著降低，在推进医保基金总额支付方式改革中摸索了有效的工作路径。始终不断进行网上监控，发现问题立即电话告知相关科室当事人，并要求改正，经过近2年的努力，网上监控发挥了很大作用，杜绝了许多错误的发生。
3 分析3.1 全民医保是国策，是民心工程，医院管理层首先要真正认识到医保工作的重要性，才会有动力、有责任把相关政策作为工作的指导方针，不因医院局部利益在执行政策方面打折扣，真正落实“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。实行精细化管理后，去年医院医保病人门诊及住院量提高 12.7%，未出现重大违规事件，形成医院患者和谐、医保局满意的效果。
3.2 对全院员工培训医保知识，认真、反复学习、提高认识，形成常规化、制度化。把医保政策培训作为医务人员业务学习计划内容之一，每年定期举行2-3次全院培训，对新入职员工进行上岗前专项医保培训，不断的跟进、学习医保政策的调整、落实，做到熟练掌握、规范应用、避免违规。
3.3 医保工作是一项庞大、复杂的工程，稍有不慎或懈怠，就会犯错误。医院作为国家医改工作的一个重要载体和落实环节，为了医保有效管理，必须按照“定点医疗机构医保协议”，完善医院内部管理制度，严格按照制度开展工作。根据医保政策的调整，内部管理制度也做相应的补充和完善。为更好的执行政策及各项制度，医保办的工作管理人员首先要转变理念，变单纯的管理为多方位的服务，首先要紧跟医保政策调整，正确理解、掌握政策内涵，及时到临床一线辅导临床工作，开展“走动式服务”模式，多为临床一线医护人员提供方便，包括利用医院His系统进行医嘱审查提醒、费用超标提醒、药物费用提醒、患者知情告知流程指引等，与临床一线医务人员面对面共同探讨、解决一些难把握问题，第一时间纠正医保政策违规行为，第一时间传授医保知识。
3.4 检查是医保管理的重要工作之一，在医保管理中，很难全面顾及，这就要求我们经常留意日常工作中的漏洞、隐患和关注节点、监控重点。做到常规检查与突击检查相结合、综合检查与专项检查相结合、事中检查与事后检查相结合、现场检查与网上监控相结合。针对细节和专项干预，利用奖惩手段，效能显见。
3.5 充分利用医院His系统，定期进行数据的统计分析，对发现的异常情况认真核查、判断，及时采取对应措施。通过对全院整体医保费用分析、各科室费用分析，指导科室将费用控制在合理范围，为进一步推进医保基金“总额预算、定额控制、弹性决算”提供依据。指导“医院-社保部门-参保患者”三位一体的医保工作持续、良性、快速发展。
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论文作者:张玲 韩华
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第16期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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