（1.广西南宁市星光大道3号广西体育科学研究所 广西南宁 530000）
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【摘要】介绍一种新的骶髂关节半脱位的检查方法——6秒检查试验，在急性骶髂关节半脱位诊断中的临床实验研究及生物力学机制探讨。结果：86位急性骶髂关节半脱位患者中有77.9%的患者抬单腿时腰骶部无不适感，而抬双腿时却诱发出不适感或无法抬起双腿；有18.6%的患者抬单侧腿和抬双腿时均有不适感，但抬双腿时这种不适感比抬单侧腿时明显加重。以上两种情况视为6秒检查试验阳性，阳性率约96.5%（标准姿势）；经条件优化，患者足自然体位阳性率为74.4%，低于双足尖朝上的标准姿势，屈膝位时阳性率仅41.9%，远低于膝伸直位的标准姿势。结论：6秒检查试验是一种基于生物力学杠杆原理的骶髂关节半脱位的诊断方法，灵敏度高。该方法与目前临床常用的骶髂关节半脱位检查试验的诊断思路完全不同。
【关键词】6秒检查试验；诊断；临床实验；条件优化；生物力学；杠杆原理
Abstract:this paper introduces a new inspection method of sacroiliac joint subluxation, 6 seconds check test, in the diagnosis of acute sacroiliac joint subluxation in clinical trials and biomechanical mechanism study. Results of 86 patients with acute sacroiliac joint subluxation in 77.9% of patients with lumbar di ministry without discomfort when lift one leg, and lift your legs but induce the discomfort or not lift up your legs; 18.6% of patients have discomfort when lift one leg and lift your legs, but lift his legs when the discomfort is the significantly worse than lift one leg. The above two situations as 6 seconds check test is positive, positive rate is about 96.5%; Patients conditions optimization, sufficient natural postures positive rate was 74.4%, lower than double toe up standard posture, bend your knees when a positive rate of only 41.9%, far below the standard of knee straight a pose. Conclusion 6 seconds check test is a kind of based on biomechanical leverage diagnostic method of sacroiliac joint subluxation, high sensitivity. The method and the clinical commonly used diagnosis of sacroiliac joint subluxation of the inspection and test way of thinking is totally different.
Key word:6 seconds check test；The diagnosis；Clinical trials；Conditions；optimization biomechanics;Lever
principle骶髂关节半脱位（Sacroiliac Joint Dislocation，简称 SJD）又称骶髂关节紊乱，是指外力等致病因素作用，造成骶骨与髂骨耳状关节产生超过生理活动范围的微小移动而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡及相关软组织损伤，并出现临床症状的一种疾病[1]。临床上，我们发现许多骶髂关节半脱位的患者下床时很难双脚同时离开床面，需要双脚轮流下地，利用这一特点我们研发了骶髂关节半脱位6秒检查试验，经过各种条件优化，该方法在临床应用中也取得了很好的效果。本文将6秒检查试验在诊断急性骶髂关节半脱位中的临床实验结果及生物力学原理分析报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
取2013~2015年在广西体育医院就诊的急性骶髂关节半脱位患者共86例。其中男性47例，女性39例，平均年龄41.78±12.2。病程1小时至2周。
1.2急性骶髂关节诊断标准
受伤史，腰腿痛的症状、骶髂关节局部的压痛或叩击痛等，“4”字试验或骨盆挤压试验或分离试验阳性，触诊对比髂后上棘和髂嵴高度，若某侧髂后上棘有凸出点、凹陷点或间距不一，或左右髂嵴不等高，并以X光片排除其他疾病，则可以诊断为骶髂关节半脱位[2]。急性发病病程≤15天。
1.3 6秒检查试验方法描述
标准姿势：被检查者采取平躺姿势，双手掌心朝上置于身体两侧，双脚与肩同宽，膝伸直位，足背伸90度（足尖朝上），保持正常呼吸；分别先后缓慢抬起左、右腿以及双腿，足抬高至离床面约15厘米即可，再回到初始位置，每个动作约2秒钟，分别记录单腿和双腿离开床面时是否能诱发出病人腰骶部的不适感（为病人损伤后平时感觉到的不适感，如疼痛、放射疼、感觉骶髂关节处被“卡住”等）或脚是否能轻松离开床面等情况。
2.研究结果与结论
2.1 6秒检查试验阳性体征的研究
抬单腿和抬双腿时不适感对比，如表1所示，86位急性骶髂关节半脱位的患者中，有67位患者在抬起单腿时无任何不适感，但抬双腿时却出现了腰骶部不适感，或者无法抬起双腿，约占总人数的77.9%；有17位患者抬单腿和抬双腿时均出现了不适感，但抬双腿时症状比抬单腿时明显加重，两者区别明显，约占18.6%；有3位患者抬单腿时腰骶部的不适感与双腿时无明显区别，约占3.5%。
以下两种情况可判断为6秒试验阳性：①急性骶髂关节半脱位中，抬单腿无任何不适感，而抬双腿时出现了不适感或者无法抬起双腿；②抬单腿有不适感，但抬双腿时明显重于抬单腿时，或者无法抬起双腿。本研究中，6秒检查试验诊断急性骶髂关节半脱位的阳性率约为96.5%。
2.2 提高6秒检查试验灵敏性的试验
为了增加6秒检查试验的灵敏性，笔者研究了足和膝关节在不同体位下的阳性率。
利用6秒检查试验对86位急性骶髂关节半脱位患者进行测试，其余条件不变只改变足的体位，见表2，当足处于自然位时阳性人数有64位，阳性率为74.4%，当要求足尖朝上再做一次，阳性人数为83位，阳性率达96.5%。
结果表明，双足尖朝上和膝关节伸直位时可提高6秒检查试验的灵敏性。
3.生物力学分析与讨论
3.1 6秒检查试验诊断骶髂关节半脱位的生物力学原理
骶髂关节位于骨盆后壁骶骨和髂骨之间，由骶骨和髂骨的耳状面构成,两关节面凹凸不平互相嵌和,且两关节面并非为矢状面, 骶骨耳状关节面朝向后外侧，髂骨关节面朝向前内侧。耳状关节面的倾斜度约为45°[3]，双侧关节面的倾斜度镜相对称。骶髂关节的活动度非常小，较难测量，主要围绕三个轴运动[4]。 Smidt等[5]发现髋关节的屈曲度与骶髂关节的角运动显著相关。仰卧举腿，属于局部肢体的转动动作。在生物力学研究人体转动问题时，虽然人体各个组成部分可以自由移动，形状也可改变，但为了抓本质性的因素，而撇开一些影响不大的次要因素，需要对研究对象进行简化，从而在一定条件下将人体当作刚体处理，因此为了研究仰卧举腿的本质规律，我们也将下肢当成刚体来处理，也就可以用刚体力学来具体分析这一动作。仰卧举腿时，先是髋关节屈曲，可看作是下肢绕髋关节处关节轴的转动，关节轴为两个大转子的连线构成。然后是髋屈曲有带动髂骨相对于骶骨做后旋运动的趋势，从横状面观察骶髂关节，每侧髋骨可以看作是一杠杆臂，支点位于骶髂关节。在仰卧举双腿时，与举单腿时最大的区别在于抬双腿时需要两侧髂骨相对骶骨作对称的运动，以便骶骨相对于两侧髂骨在矢状面上滑动，而抬单侧腿则不需要。临床上常见的两类骶髂关节半脱位为前脱位和后脱位，也称为旋前脱位和旋后脱位[5]，即髂骨相对骶骨向前、向后旋转超过了其生理活动范围而不能自行复位。骶髂关节半脱位时，有些病人会出现“阴阳脚”，即患者平卧、两腿自然伸直、两脚自然分开时出现的外张角大小不一的现象。这一现象可能原因是当一侧骶髂关节半脱位时，该侧髂骨相对于骶骨移位，髂骨耳状关节面的朝向角度发生了微小改变，与骶骨耳状关节面处于不嵌和的状态，且与对侧髂骨耳状关节面也不再对称。髂骨移位可能会引起该侧下肢在髋关节处于内旋或外旋状态，尽管在近端的骶髂关节脱位的位移非常微小（最微小者只有1~2mm的错移），但由于杠杆原理，在远端的足部却可以表现出明显的移位，即“阴阳脚”。当我们要求骶髂关节半脱位患者双侧足尖朝上对称抬起双腿时，所诱发出的腰骶部的不适感会强于让其足置于自然体位，还有部分患者足自然体位时双侧举腿时足可以抬离床面，但要求足尖朝上时则双足无法抬离床面，这一现象在“阴阳脚”的患者中表现更明显。出现这一现象的原因可能是仰卧举双腿运动时，屈髋的力沿髂骨传导至骶骨，以骶骨耳状关节面为支点使两侧髂骨相对于骶骨做对称的旋后运动，左右两侧髂骨对骶骨施加的力也是对称的，也即骶骨可在两侧髂骨间沿矢状面做旋前运动。然而当一侧骶髂关节半脱位时，则造成了两侧骶髂关节耳状面不再对称，杠杆的位置和支点均发生了改变，举双腿时左右两侧髂骨对骶骨施加力的方向已经发生了改变，使骶骨承受了来自左右两侧不对称的力，骶骨难以在两侧髂骨间沿矢状面顺利的滑动，从而使病人感觉骶髂关节被卡住而无法抬起双腿。或者使耳状关节面所受到的应力明显增加，从而诱发出脱位侧的骶髂关节处出现疼痛等不适感。另外，在正常情况下，举双腿的难度本就大于举单腿，若存在骶髂关节半脱位则举双腿的难度明显增加，这也是许多病人无法举起双腿的原因之一。
3.2 6秒检查试验诊断条件优化的生物力学原理
为了提高6秒检查试验的特异性和灵敏性，本研究从抬腿的高度、双足体位、膝关节的弯曲程度、抬腿时的速度、两足之间的宽度等均进行了条件的优化，并从生物力学角度进行了分析。
从力学条件出发，物体若同时受到多个力矩的作用，就需要将多个力矩合成一个力矩，即合力矩，用ΣM表示，那么人体发生转动的条件可以转化为作用在人体上的内外力对某一转动轴的合力矩不为零，本研究中的仰卧举腿动作要想抬起双腿，必须要求肌力矩和阻力矩（即重力矩）的矢量和不为零，也即ΣM=M肌+M阻≠0
图1 仰卧举双腿
从图1可知，M肌=F内?(L1+L2)，M阻=G?L1?cosθ，考虑到力矩的方向，要想完成仰卧举腿动作，必须要求F内?(L1+L2)- G?L1?cosθ＞0，我们知道，人的肌肉力量是有限的，肌力对某一轴的肌力矩也是有限的，即每个人在某个时间点绕各个关节轴的肌力矩都有一个最大值，我们这里下肢绕大转子转动轴的肌力矩，对于每个人来说，都有一个最大值，那么顺利完成仰卧举腿动作的前提，就变成了下肢的绕大转子关节轴的重力矩数值要小于最大肌力矩。从M阻=G?L1?cosθ这个公式可以看出，θ越大，cosθ就越小，那么M阻=G?L1?cosθ也就越小，人体就越容易完成这个动作，相反则越难，最难的位置就是当θ最小，即为0时，此时双腿接触地面。简而言之，就是双腿起始位置越高，完成仰卧举腿动作就越容易，反之越难，最难就是仰卧平躺体位从0度开始举起腿的瞬间。因此，6秒检查实验优化了举腿的高度，只要能刚好离开床面即可，医生的手可置于踝关节前的小腿上方离床面大约15厘米处。若抬腿太高则与直腿抬高试验相似，易出现非特异性的阳性结果。本实验也发现仰卧举双腿时，屈膝体位比伸膝体位更容易，这也和屈膝时从髋部来看大腿和地面的夹角增加，且屈膝时阻力臂较伸膝时变短，造成动作难度下降有关。同时要求分开双脚与肩同宽，并缓慢抬起腿，以此减少因借力更容易完成该动作而使该试验灵敏性下降的情况。
目前，临床上大多数用于骶髂关节半脱位的检查的原理是通过各种动作给脱位侧的耳状关节面施加压应力或拉应力，从而使骶骨和髂骨之间的摩擦力增加并诱发出疼痛来考虑，如“4”字试验、骨盆挤压分离试验、床边试验、骨盆旋转试验等。然而因骶骨和髂骨相对运动时出现疼痛不仅只有骶髂关节半脱位，若骶髂关节部位有炎症、损伤时也可能会因两者之间的摩擦增加而出现疼痛，因此这些检查方法的特异性会受到影响。而6秒检查试验则利用了生物力学杠杆原理来诊断，即仰卧举双腿运动时，屈髋产生的力会以骶髂关节为支点，以髋骨为杠杆带动两侧的髂骨耳状面在骶骨耳状关节面之间做相对的对称旋后运动，当一侧骶髂关节半脱位时，就会造成了两侧骶髂关节耳状面不再对称，举单腿时不需要两髂骨相对骶骨作对称的运动，但举双腿时则需要，因此骶髂关节半脱位患者举双腿与举单腿时相比，要么感觉骶髂关节处被卡住而无法举起，要么会诱发出疼痛。简而言之，6秒检查试验就是利用骶髂关节半脱位时，因双侧髂骨耳状关节的位置不再对称，从而造成仰卧举单和举双腿时症状的显著差异这一现象衍生出来的诊断方法。当然，也要与由于腹肌或屈髋肌无力造成的双腿无法举起相区别，尤其在老年人或髂腰肌损伤的病人中我们也发现了假阳性，针对这类病人还应仔细了解病史，并叩击检查骶髂部是否有叩痛或压痛，在做6秒检查实验时还要仔细询问其在举双腿时骶髂关节处是否有疼痛。若为单纯的腹肌和屈髋肌无力无法仰卧举双腿，则骶髂部就无明显的疼痛。若为一侧髂腰肌损伤，不论是举双腿还是举单腿均可能出现不适或疼痛，且两种情况下症状无明显差别。
总之，从本研究来看，6秒检查试验经条件优化后，对急性骶髂关节半脱位的检出率达96.5%，是一种高灵敏度的、利用生物力学杠杆原理来诊断骶髂关节半脱位的全新方法。
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论文作者:李霞1,曹彦彬1,苏玉林2,黄科春2
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：关节论文; 髂骨论文; 骶骨论文; 双腿论文; 力学论文; 阳性论文; 患者论文; 《中医杂志》2016年12月论文;