（徐州市肿瘤医院乳腺科 221005）
【摘要】目的：探讨乳头Paget’s病的临床特点、诊断及治疗方法，提高对乳头Paget’s病的诊治水平。方法：回顾性分析我院2011年8月至2014年8月间收治的12例乳头Paget’s病患者的临床资料 结果：单纯湿疹样改变者2例，单纯乳腺肿块者3例，乳头湿疹样改变伴乳腺肿块者7例。最终病理证实乳腺浸润性导管癌伴乳头Paget’s病者8例，占所有病例的66.7%；导管内癌伴乳头Paget’s病者3例，占所有病例的25%；导管内癌局部微浸润伴乳头Paget’s病者1例，占所有病例的8.3%。结论：乳头paget’s多伴有乳腺深部肿块，伴肿块的乳头paget’s病出现浸润性乳腺癌的可能性较大。预后较单纯浸润性乳腺癌差，需更为积极的综合治疗。
【关键词】 乳头paget’s病；浸润性导管癌；临床诊断
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0193-02
乳腺佩吉特病（Paget’s Disease）是一种罕见的乳头-乳晕复合体（Nipple-Areopple Complex,NAC）病变，其典型的临床表现为乳头上皮的脱屑、糜烂、渗液、结痂等湿疹样改变，故又称湿疹样癌。由于该病临床较为少见，首诊误诊率较高，为进一步探索乳头Paget’s病目前最新诊断与治疗方法，提高诊断及治疗水平，现将我院近3年来通过病理诊断的乳头Paget’s病12例分析报道如下。
1.一般资料
2011年8月～2014年8月共收治女性乳头Paget’s病12例，年龄38～63岁，平均53.7岁；绝经前4例，绝经后8例；发病持续时间5-48个月；病变均为单侧；单纯性乳头湿疹样改变者2例，乳头湿疹样改变伴有乳房肿块者7例，单纯乳房肿块为首发症状者3例（无乳头乳晕改变）。按照2003年新版WHO乳腺癌临床与病理分期标准，临床分期为0期3例，Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例。
2.诊断方法
2.1临床诊断：根据患者自述乳头-乳晕区感觉异常及乳头、乳晕湿疹样外观，结合影像学检查提示乳房肿块、腋窝淋巴结肿大等临床特征，术前初步诊断乳头Paget’s病者9例，其余3例因临床仅表现为乳腺肿块，缺乏乳头、乳晕区典型皮损表现而未考虑Paget’s病。
2.2病理诊断：本研究中2例入院前行乳头-乳晕区脱落细胞学检查，提示乳头-乳晕区上皮重度不典型增生及大量高度异形细胞；2例乳头湿疹样改变伴肿块者，入院前行粗针穿刺活检证实乳晕下肿块为浸润性导管癌，并行新辅助化疗三周期。另1例乳头湿疹样改变伴肿块者，行乳腺肿块粗针穿刺病理学检查证实为导管内癌；3例仅以乳腺实质肿块为首发表现，不伴有明显乳头、乳晕病变，其诊断依赖于术后病理学检查发现特征性Paget’s细胞。
3.治疗方法
本研究所有病例中，有乳头、乳晕典型湿疹样改变者均在术中常规行乳头-乳晕糜烂创面全层皮肤楔形切除，送冰冻病理检查，如伴发深部肿块则连同肿块一同送检，根据快速病理结果选择后续手术方式：12例患者中有8例行乳癌改良根治术（Auchincloss），3例行全乳切除+前哨淋巴结活检术，1例行全乳切除+低腋窝淋巴结清扫。术后病理提示乳腺浸润性导管癌伴乳头Paget’s病者8例，占所有病例的66.7%，术后根据病理、免疫组化等情况予化疗、放疗、内分泌治疗或生物靶向治疗；导管内癌伴乳头Paget’s病者3例，占所有病例的25%，术后予定期复查、随访；导管内癌、微浸润伴乳头Paget’s病者1例，占所有病例的8.3%，术后按浸润性乳腺癌予综合治疗。
4.讨论
1856年Velpeau[1]首次描述了乳头paget’s病的典型表现：皮肤红疹及乳头湿疹样改变。然而，直到1874年英国外科病理学家Sir James Paget[2]才阐明了乳头湿疹样改变与乳腺肿瘤的关系，在Paget的一系列研究中，所有乳头湿疹样改变的患者在一年内最终都演变为乳腺癌。1904年，Jacobeus[3]详细阐述了乳头Paget’s的病因—导管内癌，这些理论后来都被Muir[4,5]和Inglis[6]所证实，他们发现大量实例：含有肿瘤细胞的导管都明显与含Paget’s细胞的乳头被覆表皮相连。在乳腺恶性肿瘤中，乳头Paget’s病很少见，据报道其发病率仅为0.5～5%[7]。大部分发生在绝经后妇女，发病高峰期在60～70岁，平均年龄54岁。比浸润性乳腺发病高峰年龄要大5～10岁。本研究中12例患者的平均年龄为53.7岁。
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乳头pager’s病的典型表现为乳头、乳晕区出现界限清楚的红斑、脱屑及新旧交织的小溃疡。患者会有不同程度的瘙痒及烧灼感。随着疾病进展，晚期可出现乳头乳晕区的溃疡和破坏，甚至乳头毁损消失。少数皮损可扩展到乳头、乳晕周围，但与周围正常的皮肤边界仍很清楚。病变早期采用含或不含皮质类固醇的激素药物局部治疗可能会暂时缓解病情进展，但此方法极易掩盖病情，延误诊治。本研究中有3例患者术前误诊为“乳头湿疹”，仅行局部治疗，造成病情反复、拖延一年之久。乳头Paget's病患者中约有50%可触及乳房肿块，这其中又有90%～94%的可能为浸润性乳腺癌，他们中有1/3～2/3会出现腋窝淋巴结转移[8]。本研究中乳头Paget’s病伴乳腺肿块的7例患者，有6例合并浸润性导管癌，有1例合并导管内癌，管壁微浸润。需要注意的是，部分乳头Paget's病患者没有任何临床症状，仅病理医生在全乳切除标本中偶然发现病理学诊断依据。
影像学表现对乳头Paget’s诊断的价值有限，其主要优势在于排除乳房深部病变。乳头Paget’s病在钼靶上的阳性表现为乳头—乳晕区皮肤增厚，乳头回缩、凹陷、乳房内弥散微小钙化、乳房单发或多发肿块，腺体结果紊乱、扭曲等。尽管钼靶射片可能会遗漏Paget’s病患者乳房深部的病灶，但其在评估对侧乳房情况及排除多中心病变方面仍具有较高的应用价值。Paget's病的超声表现为实质不均匀低回声区，皮肤增厚或导管扩张。超声检查对乳头Paget’s病诊断很有帮助，尤其是钼靶检查阴性时彩超可作进一步筛查。有时，钼靶射片未能发现的微小乳腺病灶可以被彩超探及。本研究中，彩超探及10例乳头Paget’s病患者存在原发肿块，而其中有2例钼靶摄片未发现病变。而在钼靶发现仅有微小钙化的7例患者中，6例彩超可探及肿块，1例则发现腺体结构异常。乳腺MR能够在临床出现症状前就发现乳头微小病变，MR能够区别出正常乳头与非正常乳头，乳晕后方的肿瘤与侵及乳头—乳晕区的肿瘤。MR善于发现临床及影像学（彩超+钼靶）中的“隐匿性乳癌”。因此，MR能够对乳头paget’s患者的术前评估起到一定作用，尤其是彩超及钼靶摄像均阴性时。本研究中有1例患者MRI表现为乳头及乳管系统不均匀强化，而彩超及钼靶均未发现明显乳房肿块、结节，最终术后病理证实为Paget’s病。
乳腺Paget’s 病的治疗包括以外科手术为主的局部治疗和全身治疗。Paget's病的传统手术方式是全乳切除术+腋窝淋巴结清扫，即使对不伴有乳腺深部病变的Paget’s患者，全乳切除术仍是适当的治疗选择之一。单纯局部切除（NAC切除+乳头深部锥形切除术）适用于乳腺病变局限于一个或多个最末端的输乳管。但在不同的研究中，采用该术式的患者局部复发率差别较大。Dixon等报道的10例 Paget’s病局部手术患者，其中有4例在术后8～19个月出现局部复发。Anelli等报道的14例Paget’s 病局部手术患者，其中有4例出现局部复发[9]。因此，由于术前体检及影像学检查对乳房深部病变存在较高的假阴性率，单纯局部切除作为Paget’s病的常规治疗手段具有一定的风险。单纯放疗仅适用于病变局限于乳头和周围皮肤的Paget’s病患者。目前乳腺Paget’s病单纯性放疗的文献报道较少，临床应用更为局限，然而放疗可作为联合治疗的一部分，常在手术切除病灶后应用。值得一提的是，前哨淋巴结活检（Sentinel Lymphnode Biopsy, SLNB）目前也广泛应用于乳腺Paget’s病的治疗，Sukumvanich等的一项回顾性研究中，39例Paget’s 病患者接受了SLNB,其中19例患者术前查体及影像学检查阴性（乳腺未发现明显肿块），20例为临床或影像学阳性，然而术后病理证实，临床及影像学检查阴性组的SLNB阳性率为11%，临床或影像学检查阳性组的SLNB阳性率为45%。因此，为准确进行腋窝淋巴结分期，避免二次手术，无论临床及影响检查阳性与否，所有Paget’s病患者均应行SLNB。
研究表明，与标准的浸润性导管癌相比，伴有浸润性癌的Paget's病通常恶性程度较高，因此对无伴发肿瘤且接受保乳手术的Paget’s病患者或伴发导管内癌的Paget’s患者应考虑三苯氧胺五年内分泌治疗，以期降低复发风险。伴发浸润性乳腺癌的患者则应根据疾病分期和激素受体情况接受相应的全身辅助治疗。乳腺Paget’s病的预后与是否伴有临床可触及肿块、是否伴有乳腺深部浸润性癌、腋窝淋巴结是否转移以及年龄等因素密切相关。
总之，临床乳头Page t’s病并非少见，但早期存在较高的误诊率，并且与普通浸润性乳腺癌相比，乳头Paget’s病患者所伴发的乳腺深部浸润性乳腺癌恶性程度更高，因此乳头Page t’s病早发现、早诊断、早治疗有着重要的临床意义。
【参考文献】
[1]Velpeau S. Treatise on Diseases of the Breast and Mammary Region. London: Sydenham Society 1856.
[2]Paget J. On the disease of the mammary areola preceding can-cer of the mammary gland. St Bartholomew Hosp Rep 1874; 10:87-89.
[3]Cheatle GL, Cutler M. Paget’s disease of the nipple. Arch Pathol 1931; 12: 435-466.
[4]Muir R.The pathogenesis of Paget’s disease of the nipple and associated lesions. Br J Surg 1935; 22: 728-737.
[5]Muir R.Further observations on Paget’s disease of the nipple and associated lesions. J Pathol 1939; 49: 299-312.
[6]Inglis K. Paget’s disease of the nipple with special references to changes of the ducts. Am J Pathol 1946;22:1-33.
[7]张天泽,徐光炜,主编.肿瘤学[M].中册.天津:天津科学技术出版社,1996.1403-1404.
[8]Chen S, Chen HS,Chen WJ,et al.paget’s disease of the breast:an easily overlooked disease.J Surg Oncol.2001, 76:261-265.
[9]邵志敏，沈镇宙，徐兵河.乳腺肿瘤学[M].复旦大学出版社，2013,10.582-587.
论文作者:董力,郝广旭,任毅,李菲
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/4
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