摘 要: 目的 评估单操作孔胸腔镜T3、T4胸交感神经链切断术治疗手汗症的效果。方法 选择2018年1月至2019年6月收治入院的手汗症住院患者，排除分泌系统疾病等原因引起局部汗液分泌增多的患者,记录患者手术过程的时间、术后住院天数以及术后9个月评估患者手、腋汗的的改善情况以及并发症的发生。结果 在单操作孔胸腔镜下切断T3、T4胸交感神经链可以有效地治疗手汗症，手术并发症较小，同时手术效果满意，代偿性出汗较轻微，不影响患者生活质量。
关键词 ：胸腔镜、交感神经系统、单操作孔、T3、T4胸交感神经链切断术、手汗症
手汗症是一种较为常见的功能性局部异常多汗[1]，具体的发病机制目前尚不明确，分为特发性手汗症以及原发性手汗症。特发性手汗症原因主要与部分系统性疾病有关，比如说甲状腺功能抗性，糖尿病及肥胖[2]。原发性手汗症多是控制手掌汗腺的胸交感神经功能亢进而造成的，这是一种异常现象[3]。多在患者处于紧张、兴奋、压力或夏天高温时出现手掌出汗异常增多，出汗较多时影响患者生活、社交、工作等。胸交感神经链切断术是有效治疗此疾病的治疗方式，并且治疗彻底，不易复发。胸腔镜的应用，可以在微创的条件下进行胸交感神经链切断术，更有效地减少了患者手术创伤以及痛苦。本研究旨在评估单操作孔胸腔镜T3、T4胸交感神经链切断术在治疗手汗症的效果。
1、资料与方法
1.1一般资料
本研究对象为2018年1月至2019年6月收治入院的手汗症患者，均有不同程度的双手掌出汗，部分患者伴有其他部位的汗液异常分泌过多。共计患者28例，其中男性患者13例，女性患者15例，年龄在14-48岁之间，平均年龄21.5岁，合并腋窝及双足多汗19例，合并腋窝多汗11例，合并双足多汗19例。按照Lai手汗分级均可以确诊为中度或者重度手汗症[4]。术前完善相关辅助检查，如血常规，血凝七项，甲功全套等，排除分泌系统疾病等原因引起局部汗液分泌增多的患者。记录患者手术时间，手术并发症的发生，术后住院天数以及术后9个月随访。术后9个月在患者自主无感觉热状态下进行随访，随访时采用评估表，评估患者以下几个方面：1、原发出汗位置出汗情况有无改善，有无复发现象。2、有无代偿性出汗，以及代偿性出汗位置。3、手术满意度。4、生活质量的改变。5.霍纳综合征。
1.2手术方式
1.2.1患者均在全麻下单操作孔电视胸腔镜行交感干神经链切断，双腔插管，取45度半坡卧位，双上肢外展90度，单肺（左）通气，手术切口定位于右侧第三肋间，切口长约2cm，逐层切开，置入trocar及腔镜，观察胸腔内无明显粘连，胸交感神经链显露清晰。退出trocar，置入电凝钩，于第三肋骨表面快速烧灼切断T3、T4交感神经，并向肋骨外侧延伸约3cm，以切断侧支神经纤维。观察胸腔无出血，退出腔镜，置入胸管，膨肺，拔出胸管，闭合切口。清点纱布、手术器械无误后逐层缝合切口。同法行左侧手术。
1.2.2术后随访方式以及随访内容，术后随访一门诊随访为主，电话随访为辅。分别于术后第1d、3d、6d、9d，随访内容有：原发出汗位置出汗情况有无改善，有无复发现象；有无代偿性出汗，以及代偿性出汗位置；手术满意度；生活质量的改变；霍纳综合征。并填写SF-36调查表。SF-36(short form 36 health survey scale)量表：从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等全面评估被调查者的生活质量，分量表及各条目计分越高，表示健康状况越好[5]。
1.3疗效评定标准
手术后患者手掌皮肤温度较术前均升高1—3℃,并且手掌由湿冷转温暖干燥为有效。 患者手掌皮肤温度较术前增加 <1℃且仍潮湿者为无效[6]。
2、结果
2.1手术效果
患者均在单孔例均在胸腔镜下完成T3、T4胸交感神经链切断术，无中转开胸，无手术死亡。手术时间40-61min，平均手术时间（52.6±3.4）min。所有患者术中出血量较少，j均有出现气胸等并发症。术后患者手掌均由湿冷转为温暖干燥，温度都有不同程度的升高，最低1.8℃，最高3.2℃，平均升高温度2.3℃，合并腋窝出汗的11例患者，术后患者均未再有有出汗，有效率100％，合并双足多汗19例患者，仅有两例双足出汗有所缓解。同时患者术后未有明显疼痛，术后夜间睡眠质量可，均在复查全胸片后术后第2天出院，根据SF-36调查表结果，患者对手术满意度为100％，并且患者术后生活质量较术前有着显著的提高。
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2.2术后不良反应以及恢复
所有患者术后未有明显疼痛，NRS评分平均（0.8±0.3）分，术后复查全胸片，胸腔内未见明显气体气胸。均无切口 、胸腔 、肺部感染 ，无霍纳综合征的发生。
2.3代偿性多汗。
患者术后多人存在程度不等的代偿性多汗，男性6例，女性6例，前胸2例，后背6例，面部3例，其他部位7例，多处代偿性出汗7例，术前合并腋窝出汗的患者术后均未有腋窝出汗，术前合并双足出汗的患者仅有2例未再较多出汗,另外有6名患者足底出现不同程度的出汗增多。共计轻度代偿性出汗8例，中度代偿性出汗4例，但均未影响患者的生活。
2.4术后复发
术后随访9个月，有1例患者手掌稍有出汗，其余患者未有出汗。
讨论
手汗症是一种发病原因尚不明确、可能是交感神经功能异常亢进引起的汗腺过度分泌异常导致的多汗性疾病[1]。虽然手汗症在青少年以及青年年龄阶段发病率较高，但任何年龄阶段都可能患有手汗症（7）。而且较为严重的手汗症对患者的生活质量有着不同程度的影响，手汗症的治疗可以明显的提高患者生活质量。而胸交感神经节的切断是治疗患者手汗症最好的手术治疗方法，VATS 的应用，具备可以更好地显露神经节，创伤小，患者恢复快等优点(5、6)。但是目前胸交感神经节层面的切断以及单纯切断一个层面还是多个层面联合切断仍存在争议。有研究表明T2, T3和T4交感神经节切断术治疗手汗症均是有效的、安全的[8]。而本研究发现通过单操作孔胸腔镜T3、T4胸交感神经链切断术，可以有效的治疗手汗症，并且手术安全性较高、时间较短，患者所受创伤较小，术后患者恢复快，并且并发症较少，术后随访患者手术效果持久，代偿性多汗较轻微，患者术后的生活质量明显提高[9-11]。当然另外，从本研究可以看出胸交感神经节的的破坏不能够有效的治疗双足多汗，术后患者双足出汗有个别患者出现不同程度的增加，但不影响患者正常生活，而出汗增加可能是代偿性出汗的原因。
由此可见，单操作孔胸腔镜T3、T4胸交感神经链切断术治疗手汗症是一个安全、手术效果可靠的、手术创伤较小的治疗方式。
参考文献：
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论文作者:李来云
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6