胃肠吻合口瘘的诊治研究论文_黎民钦

胃肠吻合口瘘的诊治研究论文_黎民钦

广西玉林市中医院 537000

胃肠道吻合口瘘属于胃肠切除术后的一种严重并发症,其发生率约1%~6.5%,毕Ⅰ式吻合高于毕Ⅱ式吻合[1]。对于胃肠道吻合口瘘的处理不当会导致患者死亡,死亡率高达27.8%~70.1%[2],这种并发症一旦发生会对患者造成巨大痛苦,病程长,且所需治疗费用高昂,治疗起来困难,预后不佳。本文就胃肠道吻合口瘘发生机制与治疗的临床研究做一简单综述。

1 胃肠道吻合口瘘的诊断

胃肠道吻合口瘘多发生在术后4d~7d,少数病例可发生在2周左右。术后患者出现:(1)上腹部剧烈痛伴腹部压痛、反跳痛。(2)腹腔引流管引出混浊肠液的脓性液体。(3)口服美蓝有蓝色液体经引流管流出。(4)腹腔穿刺有脓性混浊液。(5)X线检查:口服泛影葡胺等,可见造影剂外溢。(6)实验室检查:白细胞计数增高,核左移[3]。

2 导致胃肠道吻合口瘘产生的原因[3]

胃肠道吻合口瘘的发生与术前、术中、术后某些因素有关。术前因素:(1)患者的年龄。(2)贫血。(3)营养不良,低蛋白血症。(4)幽门梗阻。术中因素:(1)胃肠道吻合时张力过大。(2)残胃血供障碍,特别是合并脾切除者。(3)吻合技术失误:缝合过密或过疏,内翻过多。(4)创面污染。术后因素:(1)吻合口周围引流不畅致局部感染,可诱发吻合口裂开及瘘的形成。(2)术后营养支持不够。(3)过早进食及合并糖尿病等疾病。

3 胃肠道吻合口瘘的预防和治疗

3.1吻合口瘘的预防 术后并发吻合口瘘,多与贫血、低蛋白血症、糖尿病及肿瘤等因素密切相关。术者应加强责任感,对手术应有严谨认真的态度,当术者对诊治没有把握时不能勉强手术。细致耐心的操作及加强围手术期的营养支持和控制血糖是预防吻合口瘘的关键[4]。行胃肠切除时切除病变、炎症、瘢痕组织要充分。吻合时注意检查吻合器械,以防缺钉。充分止血避免吻合口血肿,针脚间勿漏针,避免吻合口污染,注意吻合口血运,避免吻合口张力过大。糖尿病患者蛋白质会异生为血糖,且免疫功能下降,易发生感染,故在术前应用胰岛素,保持血糖水平在一定范围内。术前应控制各种并发症,以保手术安全。如低蛋白血症难以通过对原发病治疗而获得改善,则可考虑术前给予全静脉营养(TPN)。研究发现在围手术期[5],良好的术前消化道准备,能进一步降低吻合口瘘的发生率,强调术中肠道的空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态,保证了拟吻合部位的清洁、术前规则应用抗生素及适当的肠外营养等措施后,特别针对粪便成形、存储及排泄的大肠,病原菌大量粘附在肠黏膜表面,故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数将至足以避免感染的程度。肠内使用抗生素因此成为必然。肠道准备减少了吻合管道内的压力及管壁的张力,减少了吻合部位感染、形成机率,使其不至于因张力过大出现吻合口缺血坏死及瘘的产生。

3.2胃肠道吻合口瘘的治疗

3.2.1内科治疗 随着胃肠外营养支持(PN)的不断进步,引流技术的改进和抗生素的更新换代,已使吻合口瘘的治愈率有了显著提高。胃肠道吻合口瘘是多因素导致的结果,故决定了其治疗也是综合性的。就胃肠吻合口瘘患者而言,患者早期机体处于高分解、高代谢状态,因对患者进行手术治疗、禁食等处理,患者机体蛋白会呈现大量分解,能量消耗,患者会表现有不同程度的营养不良,免疫力会大幅度下降,病情严重时会出现各器官功能障碍,甚至出现死亡,故在治疗过程中给予营养支持是重要的治疗措施。尤其是给予患者肠内营养的治疗措施,其可以维持患者肠屏障结构与功能,刺激胃肠道,从而激活肠道神经-内分泌轴,防止细菌及内毒素移位。据相关研究显示,28%左右的胃肠吻合口瘘患者有蛋白质-能力营养不足[6],且胃肠术后营养不良患者并发胃肠吻合瘘口的几率是营养正常患者的20倍,病死率更高,故对胃肠术后发生胃肠吻合口瘘患者给予足够的营养支持已达成共识。在胃肠吻合口瘘的治疗中,要对患者的胃肠吻合口瘘时间、瘘口大小和临床表现来采取对症治疗,且应严格遵守外科处理原则,同时积极给予患者营养支持。尤其是在术后2d之内,应经造瘘管给予患者肠内营养[7]。胃肠外静脉营养治疗包括葡萄糖400g/d,脂肪乳剂量为1.0-2.0g?kg-1?d-1,蛋白质1.5-2.0g?kg-1?d-1,与其同时,对患者的维生素予以增加,对患者进行微量元素和电解质的补充。文献报道PN联合应用生长抑素(善得定),可抑制胃液和消化液分泌,增加水和电解质在肠内吸收,缩短瘘口闭合时间 [8.9] 。唐云等[10]报道了37例胃肠道瘘患者均加强了瘘口附近的腹腔引流,采用了持续胃肠减压,先给予肠外营养支持、然后从肠外营养支持逐步过渡到肠内营养支持的治疗手段。32例在肠外营养液中强化了谷氨酰胺,31例使用了生长抑素,13例在吻合口瘘愈合期加用了生长激素。9例瘘口于术后21-30d自愈,24例于30-60d内愈合,2例于60.81d内愈合,2例死亡。由此得出结论:保证腹腔引流的通畅、持续胃肠减压,特别是肠外结合肠内营养支持、强化谷氨酰胺、生长抑素及生长激素等措施,是促进术后胃肠道瘘愈合的重要手段。包娟等[11]曾报道去年上海复旦大学附属中山医院收治1例胃大部切除术后10 d发生胃肠吻合口瘘、腹腔感染并发感染性休克,运用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)有效清除各种炎症介质、下调炎症反应,经治疗后康复。

3.2.2外科治疗

根据胃肠吻合口瘘的时间、临床表现及瘘口的大小不同而分别处理。(1) 表现急性腹膜炎者,应在积极的支持疗法准备后及时手术。手术主要进行腹腔清洗,找到瘘孔,进行充分的引流 ,减少胃内容物持续流入腹腔。引流方法可采用: ①在瘘口处放置双套管进行持续负压吸引。②经瘘口置管于胃内作胃肠减压。对瘘口是否作修补,应视瘘口的大小,周围组织水肿及瘘口附近血供再作相应处理。如瘘口小,水肿不明显,在彻底清洗腹腔后,再切除少许瘘口边缘组织,胃肠壁作吻合。毕Ⅰ式吻合,如瘘口大,瘘口周围血供不良,应切除吻合口,改作毕Ⅱ式吻合,闭合十二指肠残端。如十二指肠残端无法关闭,可置管于十二指肠内作体外引流。(2) 有的吻合口瘘表现为腹腔脓肿,病人多出现全身中毒症状,顽固性呃逆。应在积极支持疗法及抗感染治疗下及时切开引流。置双套管作持续负压吸引,直至脓腔缩小,瘘口闭合。引流期间应禁食,采用 TPN或者空肠造瘘营养疗法( TEN) 。(3) 表现切口感染者,如无腹膜炎、腹腔内脓肿,可经切口置管引流,待瘘孔缩小后,若胃肠道通畅,可拔除引流管,以凡士林纱布填塞 , 嘱正常进食,经过一段时间勤换敷料,多能自然愈合。(4) 如瘘口很小,仅在透视下见有少量造影剂外溢,若患者一般情况可,可采取非手术治疗。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有人认为术后早期(小于3d内)发生且有严重的腹膜炎的肠瘘、TPN治疗1周后瘘出量无明显减少者或非手术治疗4~8周后仍未愈合者,应考虑确定性手术治疗 [12] 。

目前广泛使用的双腔套管持续冲洗负压引流技术能将感染腔隙中的细菌分泌物及渗出物及时吸除,减少腔隙内细菌总量,减少局部炎症反应。文献报道[13],使用双套管持续冲洗负压引流使炎症反应明显减轻的同时,能促进创面成纤维细胞、毛细血管内皮细胞的增生和分泌血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子等,促进新生血管的生成,从而加速肉芽组织的形成。贾会文等[14]报道运用VSD套管(武汉维斯弟)于瘘口附近,修剪VSD海绵置全切口外,擦干创缘皮肤,用生物透明膜粘贴密封全部切口及瘘口。进行持续冲洗负压吸引, 保证冲洗引流通畅。同时结合全肠外营养、生长抑素、抗菌等综合治疗。经治疗33例胃肠道吻合口瘘患者,治愈率100%,指出VSD能真正做到全创面负压引流,胃肠漏出物、分泌液、毒素等能被完全引流清除, 贴膜形成一套密闭的空间,阻止了外界感染源沾染,有效减轻局部肉芽组织肿胀,改善创面血流量;诱导白细胞和成纤维细胞在创面增加,抗感染和促进胶原合成作用增强;间断负压吸引改善创面局部血液循环,充分扩张毛细血管,扩张、扭曲细胞膜,通过介质将信息传递到细胞核,通过细胞内信号转导,增强内皮细胞间的连接程度,进一步刺激组织长出更多的新生毛细血管,提高再生血管速度,改善微循环,有效刺激肉芽组织增生[15-18]。

3.2.3中医药治疗 李志强[19]将27例食管胃吻合口瘘患者分成治疗组14例,对照组13例。治疗组在充分引流、禁食、胃肠道减压、补液、静脉高营养同时,每日经术中置入的十二指肠或空肠营养管灌入中药煎剂:党参12g 黄芪15 白术12 茯苓12 当归12 炙首乌12 黄精15 麦冬12 枸杞子12 女贞子12 补骨脂9 菟丝子9 川芎9 白芍9 枳实6 鸡内金12,每日1剂,水煎2次,约200~300ml,经口服泛影葡胺或碘油证实瘘口愈合后即可停止。治疗组14例,13例治愈,治愈率92%,瘘口愈合时间9~25天,平均17天。对照组13例,8例治愈,治愈率61%,瘘口愈合时间28~60天,平均44天。治疗组治愈率明显高于对照组,瘘口愈合时间明显缩短。

4 结语

胃肠道吻合口是复杂的综合征,伴随诊断、治疗技术的不断发展,医学者对其研究的不断深入,其病死率从20世纪70年代的50~60%降至10~15%[20],由于其病理生理的复杂性,术前、术中及术后贯穿整个围手术期的多因素相互作用和互为影响,该综合征仍较棘手。吻合口瘘的治疗需要有扎实、丰富的外科内科基础知识,也要熟悉腹部各器官的各种各样手术方式。虽然其相关因素的研究已被大家所共识[21],治疗及处理也有其共性,但每个病例的情况相差很大,个性更为突出。因此,需要一个很强的医疗、护理组合的治疗组,对术前相关因素的分析、机制的评测、术前准备的完善,在术中对机体的监测、手术方案的实施情况,及术后营养支持、药物支持、心理支持的完善,对整个手术的成功、避免吻合口瘘的发生率及病人的预后均有深远的意义。

参 考 文 献

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论文作者:黎民钦

论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期

论文发表时间:2017/2/16

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