郑明 周家杰 陈忠军 廖义翔
（荆州市中心医院泌尿外科；湖北荆州434020）
摘要：目的 探讨经皮肾镜取石术（PCNL）治疗上尿路结石术后引起脓毒症的影响因素及防治措施。方法 回顾性分析 2016 年 1 月 -2018 年1 月我院应用 PCNL 治疗 180 例上尿路结石患者的临床资料，包括年龄、性别、既往同侧肾脏手术史、合并糖尿病病史、结石大小、术前泌尿系感染、术中灌注量和手术时间，术后分为脓毒症组和无脓毒症组，对两组PCNL术后产生脓毒症的相关因素进行分析。结果 术后发生脓毒症共16例，占 8.89%。糖尿病病史、结石大小、术前尿常规白细胞计数、术中灌注量和手术时间在两组间比较，差异均有统计学意义（P <0.05）； Logistic 多因素分析显示，术中灌注量大、术前感染严重、手术时间长是术后产生脓毒症的独立危险因素（OR>1，P <0.05）。结论 PCNL术前需积极控制尿路感染，合理控制手术时间和灌注液量，以降低术后患者脓毒症的发生率。
关键词： PCNL；脓毒症；上尿路结石
Analysis of correlative factors of sepsis after percutaneous nephrolithotomy*
Ming Zheng1, Jia-jie Zhou1,Zhong-jun Chen2, Yi-xiang Liao2
Department of Urology, Jingzhou Central Hospital 434020
Abstract: Objective To evaluate and study percutaneous nephrolithotomy (PCNL) related factors in the treatment of renal calculi caused postoperative sepsis and its prevention measures. Methods? Making a retrospective analysis of the clinical records of 180 patients who underwent PCNL, including age, gender, previous ipsilateral renal surgery and diabetes history, stone size, preoperative urinary tract infection, intraoperative perfusion and the operation time from January 2016 to January 2018. After the operation, the patients were divided into two groups: sepsis group and non- sepsis group, and analyzed the related factors of the sepsis.? Results? Among the 180 cases, sepsis occurred in 16 cases after PCNL, taking up 8.89%. Gender, history of diabetes, stone size, preoperative urine leukocyte count, intraoperative perfusion and operation time between the two groups, the differences that were statistically significant (P < 0.05). Logistic that multivariate analysis showed that intraoperative volume, preoperative pyonephrosis, long operation time are independent risk factors of sepsis after operation (OR>1, P < 0.05). Conclusion?urinary tract infection should be treated thoroughly before percutaneous nephrolithotomy.The reasonable shorter operative duration and perfusion fluid volume could significantly reduce the incidence of sepsis after PCNL.
Keywords: PCNL; sepsis; upper urinary stones
随着微创腔镜技术的发展，PCNL 治疗肾结石尤其是较大结石及复杂性结石的安全性和显著疗效已得到医患的广泛认可， PCNL具有创伤小、疗效好等优势，但其产生的各种术后并发症也具有较高的风险，其中术后脓毒症对患者安全威胁较大，严重时可发展为感染性休克，甚至导致死亡【1-3】。我院于 2016 年 1 月 -2018 年 1月对 180 例接受 PCNL 治疗的患者出现脓毒症原因进行了分析探讨，其中16例术后出现脓毒症症状。现报道如下：
资料与方法
一般资料
脓毒症组16例。其中男 9 例，女 7 例，年龄 27 ～ 68 岁，平均 49 岁；合并糖尿病病史 9例；结石长径（19.5±31.2）mm ；术前同侧肾脏手术史4例；术前尿常规白细胞计数≥ 100/HP 者 14例；手术时间≥ 60 min 者 10 例；术中灌注量＞20L者12例。
无脓毒症组164例。其中男 87 例，女77例；年龄25～72岁，平均47岁。合并糖尿病病史37 例；结石长径（13.3±25.7）mm ；术前同侧肾脏手术史38例；术前尿常规白细胞计数≥ 100/HP 者 87 例；手术时间≥ 60 min 者 55 例；术中灌注量＞20L者73例。
术前均行 B 超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+ 静脉肾盂造影（intravenous phelography，IVP）、或 CT 尿路造影（CTurography，CTU）等检查确诊，并确定结石大小、位置、形态以及肾脏形态和功能。术后 1 周内患者出现由感染引起的全身炎症反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎ-ｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，SIRS）者定义为脓毒症。（SIRS定义：具备以下中的至少2点1.肛温>38℃或<36℃ 2.心率>90次/分;3.呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg；4.血白细胞计数>12×10/L或<4×10/L或未成熟粒细胞>10% ）
观察指标 观察两组患者年龄、性别、合并糖尿病病史、既往同侧肾脏手术史、结石大小（结石最长径）、术前泌尿系感染（术前尿常规白细胞计数）、术中灌注量、手术时间。
统计学方法 采用统计学软件 SPSS 13.0 对两组临床资料中可能引起术后发热的相关因素进行数据分析。计数资料组间比较采用 χ2 检验，用 n（%）描述；将上述有统计学意义的变量进一步进行多因素 Logistic 回归分析，以 P <0.05 为差异有统计学意义。
结果
术后脓毒症组与无脓毒症组间基本资料比较患者年龄、性别、既往同侧肾脏手术史在脓毒症组与无脓毒症组组间比较差异无统计学意义。既往糖尿病病史、结石长径、术前尿常规白细胞计数、术中灌注量和手术时间在两组间比较差异均有统计学意义。术中灌注量大、术前泌尿系感染重、手术时间长是术后脓毒症发生的独立危险因素。
讨论
随着微创腔镜技术的不断发展，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已经成为处理上尿路结石，尤其是复杂性结石公认的金标准，虽然 随着医疗技术及器械的改进，PCNL 术中和术后的并发症呈现明显下降趋势，但脓毒症仍是主要并发症之一，发生后会对患者的安全造成较大的威胁。较多学者研究证明，既往有糖尿病病史的患者相对于无糖尿病的患者而言， PCNL 术后发热的概率和风险更高，这可能与糖尿病患者自身免疫力低下，且尿液中糖份含量较高，更利于菌株的生长，使得糖尿病患者更易引起尿路感染，继而导致术后尿源性脓毒症【4-7】。国内外学者通过研究证实结石大小与术后感染引起脓毒症具有很大的相关性【8-10】与直径20cm以下结石相比，较大结石含有病原体及内毒素的可能性【11】.国外学者【12】在相关文献上报道了手术时间和术中灌注液量是引起 PCNL 术后脓毒症的高危因素，DO?AN 等【13】通过运用受试者工作特征曲线分析得出手术时间及术中灌注液量临界值分别为 102 min 和 23 L。当手术时间和术中灌注液量超过此临界值时，术后脓毒症的概率就成倍增加。内镜下手术操作时间延长，肾盂内持续受到灌注的影响，增加了感染性尿液反流和灌注液的吸收，也增加了术后全身性感染的风险【14】。因此，我们认为PCNL 术前应仔细评估结石情况及肾内解剖，选择适当的通道路径和碎石设备，以便于提高术中碎石取石效率，缩短手术时间，对于有其他感染高危因素的患者，如果结石负荷较大，短时间内难以取净结石，可以考虑分二期碎石取石术，提高手术安全性。笔者的研究结果同样得出术前感染控制、结石大小、手术时间以及术中灌注液量是 PCNL 术后脓毒症的高危因素。肾盂黏膜是防止细菌入侵的天然屏障，随着手术时间延长，术中结石碎片对于肾盂黏膜损伤性相应增大，血管开放、出血量增多，为术中保持视野清晰，加快碎石的排出，则需要大量的灌注液，灌注液的吸收也随之增多，碎石中的细菌释放的内毒素和外毒素随着高压灌注液可逆流入血液，继而增加术后脓毒症的风险【15】。也有研究表明，高灌注对于改善术中出血和结石清除率并无显著意义【16】。随着设备的改进，目前已有一些清石系统可以在术中实时测定灌注压力，有助于控制灌注流量，其对预防术后感染的意义尚需进一步研究。通过探讨分析两组患者的临床资料情况，笔者得出以下防止 PCNL 术后脓毒症的结论： 术前尿常规白细胞计数高、尿培养阳性或合并有糖尿病的患者，必须选择敏感性抗生素进行彻底治疗，待复查尿白细胞和尿培养结果转阴后方可实行手术治疗，术前肾积脓患者尤其要重视；合理控制手术时间，应控制在 60 min 以内，遇到结石较大或较硬，复杂性高导致手术困难者，可考虑分次手术以缩短单次手术时间，采取安全性更高的手术方式。
参 考 文 献
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论文作者: 郑明,周家杰 陈忠军 廖义翔
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
标签：术后论文; 结石论文; 手术论文; 术前论文; 患者论文; 因素论文; 白细胞论文; 《医师在线》2019年8月16期论文;