中国公立医院法人治理的基本条件与政策障碍分析——基于委托代理理论视角，本文主要内容关键词为：中国论文,视角论文,基本条件论文,障碍论文,委托代理论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在我国，公立医院的法人治理是一个新生事物。在2009年新医改方案中就明确指出公立医院要实行法人治理。在各地公立医院积极探索法人治理的同时，也产生了诸多对公立医院法人治理的质疑，部分学者提出，公立医院所具有的特殊性质和功能，能否实行法人治理?如果医院没有独立的法人地位，何谈法人治理?甚至还质疑现在正在进行的法人治理改革不过是成立一个机构，走一个形式罢了。那么，法人治理——这个产生于西方经济领域的理论，到底能否应用于我国公立医院这个公共管理的领域?我国公立医院法人治理的基本条件是否成熟?这是个需要深入研究的课题。
一、法人治理理论产生的历史背景和基本条件
法人治理，是西方政治经济社会发展到一定阶段下的产物，因此，只有深刻理解法人治理产生和发展的历史背景，梳理出法人治理的本质和应用的基本条件，才有可能在新的历史背景下，讨论将其运用到不同管理领域中去的可行性。
(一)代理问题是法人治理产生和发展的内在驱动力
自威廉姆森于1979年在《现代公司的治理》这一理论文献中将“公司治理”明确为一个概念至今，公司治理已经成为现代企业管理理论的重要组成部分。西方发达国家几乎一致认为，良好的公司治理机构是公司竞争力的源泉和经济长期增长的基本条件。它是解决公司在公司法的制约下，在市场经济的经营过程中，产生的只按传统的公司法无法得以解决的一系列新问题而形成的一整套制度。
法人治理理论的发生和发展得益于美国公司制的进程。随着公司制的发展，所有者直接控制公司不再是现代公司制企业的主流，尤其是大规模公司制企业，所有者更是远离企业，而且所有权相当分散，这在客观上为经营者背离所有者的利益提供了可能。20世纪20年代以后的美国，这种“经营者控制”问题不仅成为现实，而且已经相当突出。在这种情况下，一些经济学家开始研究所有者如何有效控制和监督经营者行为。而20世纪80年代的英国，一系列公司的倒闭，促使《卡德伯里报告》、《格林伯里报告》的相继出台，由此引发了全球性的公司治理浪潮，而2008年因美国次贷危机引发的全球金融危机，也使得诸多国家开始重新审视本国公司的治理情况，使公司治理再次成为一个世界性的讨论主题。
回顾法人治理产生和发展的历程，可以发现，公司的代理问题引发了法人治理理论的产生，而每当出现公司大规模倒闭、并购或接管、丑闻等，公司治理的浪潮就愈加高涨，从而进一步推动公司治理理论的发展。因此，无论是现在还是将来，代理问题都是法人治理产生和发展的内在驱动力，而这股驱动力的源泉是股东利益(高明华等，2009)。
(二)法人治理结构的本质内涵和建立的基本条件
国内外法人治理结构的理论和实践都向人们揭示，任何一种法人治理模式都体现了一个核心问题：建立委托—代理关系，即理(董)事会接受所有者的委托行使决策权，由理(董)事会选聘产生的执行层行使管理权(代理权)，明确委托—代理关系本质上是所有者与经营者之间的一种契约关系，这种契约关系意味着所有者与经营者在法律上是两个对等的权利主体。法人治理是在法律保障的条件下，处理因两权分离而产生的一整套制度安排，这种制度安排的外在表现就是形成有效的分权制衡，即决策者、执行者(管理者)、监督者之间建立相互独立、相互制约、相互配合的制衡机制，而这正是科学有效的法人治理结构的本质内涵。
从法人治理的本质内涵来看，建立治理结构有三个基本的要素：所有者、契约和经营者。所有者是公司的出资者，所有者不能对法人财产中属于自己的部分随意支配，只能运用所有者权利影响公司行为，不能直接干预公司的经营活动，因而所有者是公司的“外部人”，主要职能是监督公司的经营者；经营者拥有公司的法人财产权，依法享有法人财产的占有、使用、收益和处分权，主要负责公司的决策与经营活动，是公司的“内部人”；所有者在法律的基础上与经营者建立契约关系，要求双方进行权利和职能的合理分工，以有效协调和制衡双方的关系(见图1)。
图1 法人治理的基本要素示意图
这三种基本要素决定了法人治理的几个基本条件：
(1)在所有者层面，所有者的监督动力是第一个基本条件。为了避免自己的财富遭受损失或成为经营者谋取私利的工具，所有者会自发采取各种措施监督约束代理人以实现自身效用目标的最大化，因而一个与公司利益紧密相关的所有者是法人治理的第一个基本条件。
(2)在经营者层面，较为成熟的职业经理人市场是第二个基本条件。经营者是受所有者委托来经营公司的，从“理性人”的角度来看，经营者会追求工资津贴的最大化、奢侈消费等，这与所有者财富最大化的效用目标函数不一致，因而所有者会谨慎选择经营者，并设计一系列制度来减少这种代理成本，这种监督约束的基础条件是要有一个较为成熟的职业经理人市场，由此所有者才有可能选择和约束经营者。
(3)在契约层面，委托代理的本质就是一种契约关系，在委托人和代理人之间，存在着一系列的契约，它们共同组成了企业的治理结构。这些契约可以分为两类，一类是非正式契约，另一类是正式契约。根据契约的适用范围，正式契约又可以分为两类。“一类是适用所有企业的‘通用契约’，另一类是只适用于单个企业的‘特殊契约’。前者主要包括由政府颁布的一整套法律、条例，例如：《民法通则》规定，全民所有制企业、集体所有制企业能够独立承担民事责任，经主管机关核准登记，取得法人资格，由此确立了企业的独立法人地位；《公司法》中明确规定了股东、董事会、经营者的权利和义务，清晰了所有者与经营者之间的责、权、利边界；《上市公司信息披露管理办法》为所有者监督经营者提供了信息基础等。后者包括公司章程、条例，以及一系列具体的合同”(张维迎，1996)。
综上所述，所有者的监督动力、较为成熟的经理人市场以及契约是形成企业法人治理的三大基本条件，在当时的历史背景下，在企业代理问题频发的内在驱动下，最终孕育和发展了法人治理理论。
二、公立医院法人治理的驱动力和基本条件分析
公立医院是政府出资举办的，与企业在性质和功能上有着较大的差异。在我国，目前公立医院是事业单位，不以营利为目的，但需要以营利的方式来维持生存和发展，而企业是营利性组织，经营目标是利润最大化，那么，两者的法人治理驱动力与基本条件是否一样?
(一)公立医院法人治理的内在驱动力分析
如前所述，委托代理问题是企业法人治理的内在驱动力，而委托代理关系存在于一切组织、一切合作性活动中，公立医院也不例外。在中国的公立医院中，存在着一个公民—国家—政府—公立医院的委托代理链。在这个委托代理链中，全体公民是公立医院的初始委托者，国家、政府及卫生行政管理机构，扮演双重的角色，他们既是上一级的代理者，又是下一级的委托者，公立医院的领导班子是最终的代理者(见图2)。
图2 公立医院委托代理链条示意图
可以发现，公立医院的委托代理链比企业的委托代理链更加冗长。在这样一个委托代理链中，存在三个层面的利益阶层，初始委托者(全体公民)希望公立医院解决公民的健康问题；代理者(国家和政府)追求资本保值增值，希望用最少的投资解决最多的卫生问题；公立医院领导班子追求医院、员工及个人的利益最大化，三个层面的利益诉求不一，在这条委托代理链上的每一个环节都可能出现“逆向选择”或“道德风险”等代理问题。在我国，90％以上的医院是公立医院，其涉及面之广，委托代理问题带来的后果之严重，远比企业要深广得多。
如前所述，西方的企业法人治理起源于因公司两权分离所带来的委托代理问题。中国的公立医院目前虽然没有完全的两权分离，但依然有一条冗长的委托代理链，几乎每个环节均存在委托代理问题。西方企业管理的理论与实践均表明，法人治理是迄今为止最有效的解决委托代理问题的一种方法，鉴于公立医院委托代理问题的客观存在及其带来的深刻社会影响，我们认为公立医院具有与企业一样的内在驱动力，甚至比企业更迫切需要法人治理，以保证初始委托者意志的实现。
(二)公立医院法人治理的基本条件分析
依据前文对企业法人治理基本要素和条件的分析，监督动力、经理人市场、契约是企业法人治理的基本条件。那么，今天的中国公立医院是否具备这些基本条件?
1.基本条件之一：所有者角度的监督动力
按照目前国内公立医院法人治理的理论探讨，公立医院的监督主体主要有卫生行政管理机构和医院国有资产管理机构(如医院管理中心)。卫生行政管理机构主要是从行业监管的角度进行行政监督，医院国有资产管理机构主要是从所有者的角度对公立医院的经营行为进行监督。因此，所有者角度的监督动力问题主要聚焦在医院国有资产管理机构的监督动力上。
医院国有资产管理机构是公立医院所有者的人格化代表，委托管理经营医院国有资产，使之体现委托者的意志，因而这里的监督动力问题实质上也是一种委托代理问题，同样可以通过一系列的制度安排克服监督动力不足的问题。
按照监督动力理论，监督是一种需要支付成本、承担风险和能够获得收益的行为。监督行为能否获得足够的动力，取决于监督者对成本、风险和奖酬这三大基本要素的预期。监督动力与监督的成本和风险成反比，与监督的奖酬成正比，即监督动力＝预期奖酬/(预期成本+预期风险)。因而，提高监督主体的动力主要有三条途径：(1)明确监督成本的承担者并尽量降低监督成本；(2)尽可能降低乃至消解监督风险；(3)对监督责任的承担者与监督行为的实施者给予合理的奖酬(张杰，2009)。
根据以上理论，可以通过以下路径提高医院国有资产管理机构的监督动力：利用社会中介组织对医院国有资产管理机构进行监督。社会中介组织是商业性、以营利为目的的组织，客观上可以起到社会监督的作用。例如：国外维护消费者权益的律师事务所，把千百万个受害者想做无法做的事情，让大家承担一定成本，由他们的代表去做，律师从中获利(姚芃，2003)。还可以通过以下几种途径解决公立医院监督者的动力问题：(1)单列出一部分经费用于社会中介组织对医院国有资产管理机构的监督，并建立起相应的信息披露制度。(2)清晰划分卫生行政管理机构与医院国有资产机构之间的权责利边界，明确医院国有资产管理机构的监督目标、监督成效的考核方法、监督责任的承担者与监督行为的实施者。(3)对医院国有资产管理机构中监督责任的承担者与监督行为的实施者给予合理的奖酬薪酬。
因此，虽然公立医院的监督动力来源与企业不同，但通过合理的制度设计，可以在一定程度上解决监督主体的动力问题。
2.基本条件之二：经理人市场
《新帕尔格雷夫经济学大辞典》中对有效市场是这样解释的：聚集理想化的竞争市场使资源配置达到帕累托最优状态的能力。这一定义可以简单地表示为：有足够的市场；所有的消费者和生产者都按竞争规则行事；假如存在均衡状态，那么在这种均衡状态下的资源配置就达到帕累托最优状态。当实际情况不符合这一定义时，市场在配置资源方面就是低效率的，此时市场就是无效的。
由此可见，有效率的职业经理人市场应该包括三个条件：第一，有足够的市场参与主体，即市场中有相当数量的企业和职业经理人。第二，市场存在着充分对称的信息。如果知情的经济行为者很自然地表现为信息的垄断者，那么这种信息不对称就会导致市场均衡不存在，所以有效市场应尽量使信息对称，而这又有赖于机制设计。第三，设计出有效的竞争规则，这些规则既包括正式制度，也包括非正式制度，并保证所有的市场参与主体按照规则行事(孙伟，2010)。
目前，我国的公立医院职业化院长市场尚未形成，作为代理人的公立医院院长，在委托代理关系中，与其委托人的经济契约关系尚不明确。作为医院的经营者，其收入水平与医院的经营绩效关系不大，而主要取决于他们的行政级别或专业职称的高低，其身份特征就是一种行政意义上的代理，是政府行政职能的行使者。医院院长绝大多数是半路出家、“医而优则仕”，且大多由上级任命，缺乏管理知识，对自身投资、营利能力难以掌握，管理决策在很大程度上取决于以往的经验，容易出现盲目贷款盖楼、购置高端设备、效率低下、运行成本居高不下等问题。因尚未形成科学、系统的公立医院院长评价指标体系，导致院长的管理行为不规范，短期行为突出。针对这种现象，目前我国政府也出台了一些政策。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》强调，应规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的管理队伍。《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，应落实公立医院独立法人地位，强化经营管理职能和责任；制定公立医院院长任职资格、选拔任用方面的管理制度，推进职业化、专业化建设。由此可见，新一轮的医药卫生体制改革正在积极推进医院院长职业化的进程，构建医院职业化院长的市场，若政策推行顺利，将为公立医院法人治理提供基本的条件。
3.基本条件之三：契约
1932年，美国律师学会在《合同法重述》中对契约所下的定义是“一个诺言或一系列的诺言，法律对违反这种诺言给予救济，或者在某种情况下，认为履行这种诺言乃是一种义务”，这一定义近几十年来在英美广泛流行。简单而言，契约是两人以上相互间在法律上具有约束力的协议，英美契约有四个必备要素：(1)当事双方必须具有缔结契约的能力；(2)必须双方自愿达成协议；(3)必须具备有效的对价(一方为换取对方的诺言所付出的代价)，这是英美契约特有的要素；(4)标的和格式必须合法。
就目前我国的公立医院内外部而言，也有一系列的契约，包括正式契约和非正式契约。正式契约主要有公立医院章程，非正式契约包括采购契约等短期契约。但是，我国公立医院的契约与企业相比，其最大的特点是缺乏像《公司法》、《教育法》这样一些国家层面的正式契约，公立医院的许多权利，如公益性的补偿得不到保障，进而使公立医院法人治理陷入困境；此外，在政府与公立医院经营者之间，目前还是行政管理关系，缺乏一个明确的公立医院经营者与所有者代表之间的正式契约，缺乏这种契约的背后成因仍然是因为国家法律层面契约的缺位，公立医院的性质、定位不清晰，从而难以制定公立医院经营者与所有者代表之间的正式契约。
对照英美契约的必备条件来看，我国公立医院的契约仍然非常不完善，首先，由于公立医院的去行政化改革刚刚起步，大多数的契约双方目前还不是平等的市场主体，又缺乏相关法律的保护，因而当事双方还没有充分的缔结契约的能力；其次，契约双方不具备有效的对价，部分公立医院经营者与政府之间签订了目标责任状，但是大多数的对价很低，不足以对契约双方的行为进行约束。
因此，目前我国公立医院法人治理最缺乏的契约是法律层面的正式契约，以及政府与公立医院经营者之间的正式契约，只有从法律层面明晰公立医院的功能定位、公益性等问题，真正落实公立医院的独立法人地位，公立医院法人治理才有可能解决一系列的委托代理问题。
综上所述，今天的中国公立医院在监督动力、经理人市场、契约这三个方面的基本条件还不够成熟，需要进一步完善公立医院法人治理的政治生态环境。
三、公立医院法人治理的政策障碍分析
西方发达国家几乎一致认为，良好的公司法人治理是公司竞争力的源泉和经济长期增长的基本条件，是有效解决委托代理问题的一种方法。相对于西方的企业法人治理的基本条件，目前我国公立医院法人治理的条件还不够成熟，主要原因在于尚存在诸多法律空白与政策方面的障碍。
(一)公立医院出资人制度的不完善使委托代理问题不能得到真正解决
公立医院法人治理的根本目的是解决委托代理问题，保障所有者的权利，实现所有者的意志，因此，所有者的监督动力是公立医院法人治理的首要基本条件。但是，目前我国公立医院投资主体、决策主体、管理主体、监督主体都不清晰，国有资产管理中人人管理、人人有责的理念最终演变为无人管理、无人负责的局面，监督主体及其相关的权利义务的不明确导致所有触及法人治理的深层次改革到此都“戛然而止”。
解决这个问题的出路就是建立现代公立医院的出资人制度，实现所有权与经营权的分离，建立公立医院国有资产的资产代表、经营管理、奖惩和收益等一系列制度，从而在微观层面上保障法人治理结构的顺利推行。在建立公立医院出资人制度中，担任出资人代表角色的医院管理机构的性质是关键，若是与卫生行政部门平级的事业单位，应加强管理机构的信息披露和考核制度建设；若是独立的市场主体，则医院管理机构与公立医院是两个独立法人之间的关系，应在完善契约的基础上促进国内医院管理机构之间的竞争与合作(见图3)。
图3 公立医院法人治理的政策障碍分析图
(二)公立医院的定位未在法律层面明确导致委托代理契约缺失
法人治理的本质是一系列契约构建的一种权利制衡结构，而契约的基础是双方明确的权责利边界。目前，我国公立医院应该如何定位?公立医院的公益性怎样理解?基本医疗如何界定?公立医院在保基本的同时，能不能做些营利性的事业等问题需要进一步明确。因此，国家应尽快制定通过《卫生法》，依法明确公立医院的地位、任务和作用，明确公立医院的权利和义务。依法保障公立医院的健康发展、公民健康权利和各级政府对公共卫生和基本医疗的责任。在国家卫生法未出台前，各地应根据公立医院改革试点工作的推进，积极开展立法调研，积极启动地方立法程序，尽快制定相关法规，指导和保障公立医院改革深入开展，为国家层面的立法提供可靠依据。
关于“医院章程”，这是政府依法宏观调控和医院依法自主管理相结合的产物，是实施契约式管理的必要条件，体现着法治精神。我国公立医院在治理模式上一直沿袭“国家法律法规——医院规章制度”的体制安排，医院管理缺乏一个承上启下的章程，因此经常陷入权力“放”与“收”的循环，导致双方权利义务关系调整的无序失范。应充分看到医院章程的治理意义，以规范的章程制度把医院与政府、社会的关系及内部治理结构明确下来，使之成为医院治理的基础。而医院则在有关法律法规和宏观管理框架内实行自主经营管理。总之，应以契约的形式明确政府与医院的权利义务关系，通过目标管理满足政府要求和实现医院治理。
(三)公立医院去行政化未全面推开致使职业化院长市场形成缓慢
职业化院长市场是所有者对公立医院院长实施激励约束制度的基础，也是法人治理的基本条件。目前我国公立医院领导体制经历了专家治院、党委统一领导、党委领导下的院长负责制和院长负责制四个历史阶段，实行以行政任命为前提的委托管理，作为委托人的政府在选择院长时不是通过职业经理人市场和人才市场来实现，而是按照行政办法选拔任命。院长身兼出资人代表和经营者双重角色，且经常被两种身份的“纠结”所困扰：其行政身份来自出资人授权，对代表全民行使所有权的政府负责，以履行社会责任为主；其经营者身份具有明显的经济人性质，对医院发展和员工待遇负责，以追求经济利益为主。院长由于没有来自人才市场的竞争威胁，缺乏市场对其激励与约束作用(郑大喜，2011)。
因此，要构建公立医院职业化院长的市场，其关键是医院要去行政化。《国家中长期人才发展规划纲要(2010—2020)》指出，国家将取消科研院所、学校、医院等事业单位实际存在的行政级别和行政化管理模式，在科研、医疗等事业单位探索建立理事会、董事会等形式的法人治理结构。建立和完善医院职业化院长市场，是推进医院法人治理的重要条件，也是医院可持续发展的重要保证(冯芮华、朱士俊，2010)。
四、主要结论
综上所述，本文主要结论如下：第一，委托代理问题是公立医院法人治理的内在驱动力，中国公立医院比企业更迫切需要进行法人治理；第二，目前中国公立医院法人治理的三大基本条件还不够成熟，法人治理容易流于形式；第三，中国公立医院法人治理的基本条件正在逐步完善之中，其进度取决于我国公立医院出资人制度的建立与完善、公立医院定位的相关法律出台以及公立医院去行政化的改革成效三大关键因素。
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