阳倩
[摘 要]目的：研究探讨我科肿瘤患者行PICC置管术后发生的并发症的临床表现、发生的原因及应采取的护理措施。方法：选取2014年3月至2014年11月在我科住院且均行PICC置管术的79例肿瘤患者为观察对象，观察其发生术后并发症的情况，并探讨相应的护理措施。结果：79例肿瘤患者中有16例术后出现并发症, 并发症发生率为20.25%；其中穿刺点出血5例，发生率为6.33%，静脉炎3例，发生率为3.80%，导管堵塞4例，发生率为5.06%，导管相关性感染4例，发生率为5.06%；以上出现的16例并发症根据其发生原因, 分别给予相应的护理措施, 均获得治愈，效果满意。结论：经外周插管的中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是近年来在临床上广泛开展的一项安全、科学、有效的护理技术。它具有穿刺成功率高、组织相容性好、创伤小、易操作、保留时间长、并发症少等优点，只要操作者熟练掌握PICC置管术, 严格把握手术的禁忌症和适应症，规范执行操作流程，采取正确的并发症相关护理措施， PICC以后一定会有广阔的应用前景。
[关键词]PICC 并发症 肿瘤 护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.15.23
作者单位： 510010 广东广州，广州军区总医院肿瘤科
[作者简介] 阳倩（1989-），女 ，大专，广州军区总医院肿瘤科护士。
静脉输液是临床上诊治疾病最重要的手段之一，而近年来开展的经外周插管的中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是一条安全、科学、有效的静脉输液途径，是指将导管直接从外周静脉插入，使其尖端直接到达上腔静脉等靠近心脏的大静脉[1]。美国在20世纪70年代开始应用PICC[2]，我国也从20世纪90年代开始引入这项护理技术并在临床上广泛使用[3]。它具有穿刺成功率高、组织相容性好、创伤小、易操作、保留时间长、并发症少等优点，对那些需要长期静脉滴注化疗药、高浓度的脂肪乳、氨基酸、甘露醇等刺激性药物的肿瘤患者有很高的临床应用价值，提高了患者的生存质量。回顾分析我科2014年3月至2014年11月的79例肿瘤患者，PICC置管取得了良好的效果，现将相关情况介绍如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2014年3月至2014年11月在我科住院且均行PICC置管术的79例肿瘤患者为观察对象，男性33例，女性46例，年龄在19岁-72岁之间，平均年龄56.2岁，其中肺癌13例，食管癌6例，胃癌11例，直肠癌18例，乳腺癌24例，淋巴瘤7例。选用的穿刺部位51例为贵要静脉，16例为肘正中静脉，12例为头静脉。
1.2 方法
1.2.1材料
本组79例PICC置管的材料均采用美国BD公司生产的单腔PICC穿刺包, 导管型号为4Fr和5Fr(长度65cm, 管腔容积0.33ml和0.67ml)。
1.2.2 操作方法
患者取平卧位, 术侧手臂外展90度。评估血管状况，选择粗、直、静脉瓣少的静脉作为穿刺静脉，测量穿刺点到右侧胸锁关节处的长度和垂直下折到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度。常规消毒铺巾，上臂扎止血带，将穿刺针呈15-30度角进行穿刺，见回血后拔除钢针，松止血带，导入PICC管至预定长度(一般置管长度右侧38-49cm , 左侧43-56cm)。然后缓缓拔出导丝。用无菌剪刀剪去多余导管（体外导管一般保留4-5cm），安装连接器。用装有无菌生理盐水的注射器抽吸回血并冲管，连接肝素帽。将体外导管呈“S”形固定于皮肤。行X线摄影确定导管尖端位置在上腔静脉。做好相关记录。
1.3 出现的并发症以及护理措施
1.3.1 穿刺点出血
穿刺点出血是PICC置管术较常见的并发症之一，多发生在术后24h以内，主要与操作者技术水平、血管选择、术侧手臂活动过度以及患者的基础疾病等因素有关。因此我们在行PICC置管术前应详细询问病人情况，并完善血常规、凝血四项等相关检查，告知术中要配合，术后嘱咐病人24h内术侧肢体尽量少活动。若穿刺点出现渗血，可先用弹力绷带局部加压包扎穿刺点，并加强护理观察，隔日换药，观察穿刺点渗血情况。如出血仍未止住，则需给予相应的止血治疗。本组有5例出现术后渗血，采用弹力绷带加压包扎后3例24h内已止血，2例48h内止血，效果满意。
1.3.2 静脉炎
静脉炎通常在1周内发生, 大部分在置管术后48 h-72 h。静脉炎包括机械性静脉炎、化学性静脉炎、感染性静脉炎和血栓性静脉炎，其中以机械性静脉炎最多见[4]。主要临床表现为术侧手臂沿静脉走向出现发红、肿胀和疼痛，原因与导管型号选择不当以致静脉内膜被导管损伤、导管与静脉壁摩擦、无菌操作观念不强、手臂活动过度以及药物刺激等因素有关。因此术前应根据患者的血管状况选择型号合适的导管,在置管过程中要严格无菌操作，动作轻柔, 避免对静脉造成损伤, 术后嘱咐病人适当限制置管侧手臂的活动。若发生静脉炎，可嘱患者抬高患肢, 连续硫酸镁湿热敷, 并适当做握拳松拳动作，严重者则需考虑拔管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组共出现3例静脉炎，经上述处理后均在5天内好转，并维持到化疗结束。
1.3.3 导管堵塞
根据导管受阻程度分为完全性导管阻塞和不完全性导管阻塞[5]，主要原因包括封管方式不当、血栓形成、药物沉积、导管扭结或错位、纤维鞘形成、用PICC管抽吸血液和患者的机体状况等。因此要减少导管堵塞几率，必须熟练掌握正确的冲管、封管技术，采用正压封管，让液体充满整个管腔。做到尽量不在PICC 管内行抽血检查化验，输注化疗药或高浓度药物前后用生理盐水冲管，持续静脉输注高营养液应每8h冲管一次。一旦发生导管堵塞，切忌马上用力回抽以免损伤导管，也不要用暴力强行冲洗导管，防止血栓脱落或导管破裂而导致重要脏器栓塞，造成严重后果。出现导管堵塞后可将10万U尿激酶用生理盐水稀释至10 ml缓慢推入导管内, 保留15-30 min后, 将导管中的药液及溶解的血液抽出, 若一次效果不佳可重复多次直到通畅，严重者则将PICC管拔除。本组发生导管堵塞4例，经30min-3h均再通成功，无一例因导管堵塞而拔管，顺利完成了后续治疗任务。
1.3.4 导管相关性感染
导管相关性感染主要临床表现为穿刺点周围出现红、肿、热、痛等症状, 严重的可能合并有脓性分泌物渗出。一般感染途径主要有三种：一是患者穿刺部位皮肤菌群污染了导管装置; 而是操作者在操作时污染了导管装置; 三是患者皮肤菌群的迁移[6]。Mermel等[7]报道称在美国危重症监护病房每年大约有80000例中心静脉导管病人发生导管相关性感染，其严重威胁着人类的健康,也对整个医疗卫生领域产生了严重的危害。因此必须要加以重视。一方面，在置管过程中最大程度地采取无菌防护措施, 严格无菌操作。另一方面，在置管后要加强对局部伤口的护理，保持局部敷料清洁干燥, 置管后24h换药一次，观察穿刺点情况，以后每周换药3次,若敷料潮湿、污染应及时更换。每日更换输液装置。本组共发生4例导管相关性感染，经加强局部换药等处理后均于3-5日痊愈。
2. 结果
本组79例肿瘤患者留置PICC管时间为18-143天，平均64.7天，有16例发生并发症, 并发症发生率为20.25%，其中穿刺点出血5例，发生率为6.33%，静脉炎3例，发生率为3.80%，导管堵塞4例，发生率为5.06%，导管相关性感染4例，发生率为5.06%；以上出现的16例并发症根据其发生原因, 分别给予相应的护理措施, 均获得治愈，效果满意。具体情况见表1。
表1 患者行PICC置管术后并发症发生情况（n=79）
并发症 例数发生率（%）
穿刺点出血56.33
静脉炎 33.80
导管堵塞45.06
导管相关性感染45.06
合计 1620.25
3. 结论
总之，PICC为患者建立了一条安全、有效、方便的静脉通道。一方面，它操作简便，易于掌握，可以由护士独立完成操作，降低了护士因反复静脉穿刺而产生的工作量, 提高了工作效率，也减少了因反复穿刺给患者带来的痛苦，提升了患者的满意度。另一方面，利用PICC导管可以将化疗药、高浓度营养液等刺激性药物直接输注到中心静脉中，避免了药物对周围血管的刺激和损害,降低了静脉炎等并发症的发生率，从而提高了患者的生存质量。因此，尽管PICC对操作者的技术水平要求较高，且术后也有相关一些并发症的发生，但是相信随着科技的进步和更多相关经验的积累，只要操作者熟练掌握了PICC置管技术, 严格把握手术的禁忌症和适应症，规范执行操作流程，积极防范术后并发症，PICC以后一定会有更广阔的临床应用价值。
参考文献：
[1] 李建平,徐桂芝,武晓红等.PICC置管在儿科临床中的应用进展[J]. 护理实践与研究, 2010(03).
[2] 赵林芳.国内外输液小组与PICC管理研究进展[J].中国护理管理, 2009(02).
[3]许璧瑜,成守珍,揭素铭.PICC并发症原因分析及对策[J].现代护理, 2003(05).
[4]潘丽花,于兰贞.PICC常见并发症产生原因及护理[J]. 护理研究(中旬版), 2006(29).
[5] J. M D. Catheter-related thrombosis in pediatrics.[J]. Pediatric nursing, 2002, 28(2):97-102,105-106.
[6] J. C C,G. M D. The promise of novel technology for the prevention of intravascular device-related bloodstream infection. II. Long-term devices[J]. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(10):1362-1368.
[7] A. M L. Erratum: Prevention of intravascular catheter- related infections (Annals of Internal Medicine (2000) 132 (391-402))[J]. Annals of Internal Medicine, 2000,133(5):395.
论文作者:阳倩
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年第15期
论文发表时间:2015/6/30
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