沈国梁（宣威市中医医院 云南宣威 655400）
【摘要】为探讨分段外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，将158 例环状混合痔患者随机分为观察组和PPH 组各79 例，观察组采用传统分段外剥内扎术（有改良），PPH 组采用PPH 术加外痔剥离（切除）术，两组患者进行疗效比较，结果显示：除疼痛外，（P〈0.05）,两组患者在治率，愈合时间（外痔切口），肛管狭窄，水肿，出血等方面，P ﹥ 0.05，无统计学意义。
【关键词】环状混合痔; 分段外剥内扎术; 疗效【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0081-01
本文的主要目的是与PPH 术相比较费用。比较内容：1、疼痛 2、出血 3、肛门（缘）水肿 4、尿潴留5、愈合时间（住院天数） 6、肛门狭窄分段5-7 段，外痔切口深“V”或梭形，深“V”形即“V”型夹角变小，尽量保留皮肤桥，因为分段多，彻底剥离曲张样静脉丛以保证治疗效果。
本文是为了探讨环状混合痔的传统加改良分段外剥内扎术后与PPH 的治疗效果的对比，重点在于费用方面的对比。肛肠同仁都知道，PPH 术在痔的防治上效果主要体现在患者的痛苦小，住院时间短，相对来说，手术时间短，提高了术者的工作效率，适合时间（住院）少，对术后疼痛恐惧，经济较宽裕的患者。目前，特别是基层医院（县级及以下），新农合限费，医保也限费，又以新农合病人占绝大多数的情况下，传统并加以改良的环状混合痔分段外剥内扎术，仍是基层医院肛肠科的主要选择。目前市场上PPH 材料价格，高端8000 多元，中端5000 元左右，低端2000 多元至1000 多元，也有几百元的，我们一般选择2000 多元的，因本地限费3800 元/ 人，且本地新农合管理办公室（合管办）禁止医院让病人（新农合）自购一次性耗材，限制了PPH 耗材的使用。因而迫使基层医院用传统方法治疗。
1 资料与方法1.1 临床资料：选择自2009 年7 月至2015 年5 月我科收治的158 例环状混合痔患者，158 例患者中南91 例，女67 例，年龄31岁至64 岁病程3-11 年，因为PPH 术少，所以行PPH 术的患者住院时选择同期环状混合痔传统加改良分段外剥内扎术住院患者进行对比。
1.2 治疗方法 （1）传统组：采用传统分段外剥内扎术治疗。
患者取左侧卧位，麻醉（腰硬联合）成功后，常规消毒、铺巾。两手腕交叉持续扩肛至可容纳四指，根据痔核大小，数目和痔核自然分界进行分段。为避免张力过大和结扎彻底可在部分两结扎痔核间用组织剪剪开粘膜及粘膜下层，根据数目，一般分5-7 段。以较大痔核为主（多在母痔区）。结扎剥离均遵循此原则。先作外痔的静脉丛处剥离，有血栓者一并剥离，从较大外痔隆起高处为中心，根据情况（分段），作“V”形，深“V”形（V 字夹角缩小），甚至可做梭行切口，线形切口，剥离曲张静脉丛，包括剥离皮桥下静脉丛，一般剥离至齿线，止血（有的皮肤处科缝1-2 针）。用弯血管钳夹持内痔部分，7 号丝线（较大者我们会使用双线），“8”字形贯穿结扎牢固，剪去残端1/3-1/2。同法处理其余痔核。尽量注意 结扎痔核不在同一平面。检查肛管内径，如不能容纳两指，可行部分内括约肌侧切（点位不固定），至可容纳2 指，切口周围皮下注射（点状扇形）布蓝溶液 10%，亚甲蓝2ml，布比卡因10%5ml，观察无活动性出血，明胶海绵填塞肛内及切口，纱布加压，宽胶布固定，术毕。（2）PPH 组：常规PPH 术，外痔部分，传统外痔剥离或切除术，充分保留皮桥，彻底止血，与上组的区别是无内侧括约肌的侧切，未损伤内括约肌。
1.3 术后处理：术后当天及第一天进食半流质饮食，以尽量到术后48 小时不排便，预防性应用抗生素（一般青霉素钠640 万u，甲硝唑1.25g）。根据我科优势病种治疗原则，术后用麻仁丸口服或中成药麻仁胶囊和四磨汤口服液口服以预防便秘。每日换药，煎加味苦参汤坐浴。后用复方紫草油纱条换药。有皮肤缝线者5-7 天拆线。结扎痔核脱落后，肛肠内腔治疗仪治疗。每日一次，每次20分钟。预防术后肛管狭窄。
1.4 观察指标：包括疗效，创面愈合时间，疼痛，出血，肛门（缘）水肿，肛门狭窄，尿潴留。详见表1.
1.5 统计学方法：数据采用SPSS15.0 软件进行统计学处理，计量资料以均数± 标准差（x±S）表示。组间比较采用t 检验，计数资料采用x2, 检验，P〈0.05 为差异有统计学意义。
3 讨论环状混合痔，特别是内痔达三期以后是肛肠病中较重的疾病，在我科属于疑难讨论病例中的一种，因其称为“环状”，是因其痔核较多，居于肛管上下，甚至肛管痔变。 非手术治疗，方法多，效果差，预后不良。所以，手术为治疗该病的较彻底方法，手术的难点在于：为追求剥离切除彻底，而剥离切除太多，则易致肛门狭窄，剥离切除太少则难达到彻底治愈目的。致痔核剥离切除不全，影响手术效果，易致肛门（缘）水肿。剥离切除多少这一矛盾须在术中动态把握，总以治愈痔及保护好肛门功能（正常）和形态为唯一目的。为防止术后肛门狭窄，术中在保证彻底剥离痔核的基础上尽量多留皮桥的宽度，在0.5cm 以上，甚至做梭行或线状切口，或深“V”形切口，部分内侧括约肌切开。防止出血：结扎时仅限于粘膜及粘膜下层，禁过基层，结扎线必须扎紧。大的痔核有时可用双“7”号丝线。预防水肿：术中尽量少损伤勿需剥离切除的组织，动作轻柔，皮桥保留足够宽。需缝合时全层缝合，不留死腔。这样也可以缩短切口愈合时间。疼痛的预防：减少手术对组织的过多损伤，内括约肌切开，布蓝溶液点扇形注射。术中须注意的是，对于肛管松弛或老年人，一般不扩肛，也不行内括约肌切开术。
论文作者:沈国梁
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/29
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