汉中市人民医院神经内科 723000
【摘 要】目的：探讨新改良手法复位在良性阵发性位置性眩晕中的治疗效果及临床价值；方法：回顾性分析2012年02月到2015年02月我院神经内科收治均以位置诱发试验（Dix-Hallpike试验）诊断103例良性位置性眩晕，均予以新改良手法复位治疗，治疗1周后复查并评定疗效。结果：103例患者中一次治疗有效率为86.6%（89/103），一次治疗无效患者继续重复新改良手法复位治疗，1月后总体治疗有效率为91.9%（95/103）。结论：新改良手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕疗效肯定，是治疗BPPV的首选。
【关键词】眩晕；位置性；手法复位；疗效
良性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是眩晕最常见的疾病之一，约占所有眩晕症的17～22％，占周围性眩晕36.5％[1-2]。尽管BPPV是一种预后良好的自限性疾病，但是许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪，进而影响生活、工作。目前，国内外学者一致认为改良Epley手法复位是本病的首选治疗方法并且疗效确切。临床工作中我们对改良Epley手法做了进一步改进，逐步应用于BPPV患者的诊断及治疗，现总结如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 回顾性分析2012年02月到2015年02月我院神经内科治疗的103例良性位置性眩晕患者，经临床和／或位置试验诊断的良性位置性眩晕患者（并排除其他原因所致的眩晕），诊断为BPPV。并通过询问病史初步判断受累半规管的侧别。①后半规管型BPPV：有因头位改变而诱发的短暂性眩晕发作史，通常在起卧床时发作。潜伏期3～5s，持续时间通常不超过30s，眼震呈垂直旋转性（旋转向下或向上），有疲劳性，Dix-Hallpike试验阳性。②水平半规管性BPPV：具有短暂性、变位性、潜伏期、无疲劳性及伴有特征性眼震等特点，眼震方向为水平性（向下或向上），眼震40～60s，一般不超过2min，Dix-Hallpike试验阴性，而平卧侧头试验（+），有明显的恶心、呕吐症状，通常在平卧翻身时诱发。③混合型半规管性BPPV：有因头位改变诱发的短暂性眩晕发作史，潜伏期5～10s，持续时间通常为5～30s，眼震方向为垂直向地性，有疲劳感，常由躺下、坐起或平卧翻身诱发。
其中男性62例，女性41例，年龄28～71岁，平均52.5岁；病程1d～11个月。其中，其中<60岁71例（72．4％），>60岁32例（27．6％）；<6d的65例，7d～1个月者22例，1～3个月者12例，>3个月者4例，既往有类似发作有67例（65．5％），首次发病者有36（34．5％）；其中89例（52．5％）于起、卧床时突然发病，11例（21．2％）于床上翻身时突然发作，3例（16．3％）于白天工作中因头位改变如低头或抬头时突然发病。70例（67．5％）为后半规管BPPV，12例（12．0％）为水平半规管性BPPV，21例（20．5％）为混合性BPPV。
所有患者结合典型的头位改变诱发短暂眩晕的病史，行位置试验：Dix．Hallpike试验及仰卧侧头位试验（Roll test）的结果作出诊断，进行分型和定侧。首次发病的第一次就诊者，均查血压、心电图、即刻血糖、头颅CT，除外心肌梗死、脑出血等疾病。
1.2方法
在进行手法复位治疗前应向患者解释病情及发病原理，获得良好配合，可告诉患者其机制是通过头位的移动，使半规管中漂浮的耳石进入椭圆囊，不再影响半规管的动力作用，达到治疗的目的，并向患者说明在治疗过程中可能会加重眩晕，眩晕越明显，说明耳石越容易移动，治疗效果也越明显。值得注意是：在复位过程中回复坐位时，其中2例患者可出现突发倾倒，考虑为耳石危象，暂时终止治疗。
1.2.1对垂直半规管（后半规管和上半规管）的BPPV
新改良手法复位的具体方法：患者取坐位，双腿平行床沿，治疗者站于其身后双手捧着患者的头，嘱患者完全放松，轻摇患者头部使耳石漂浮便于排除，扶患者头向患侧转45°，保持该头位使患者仰躺下头悬30°，观察患者的眼震情况，并询问患者是否有眩晕，是否有恶心、呕吐情况，待患者眼震及眩晕消失，再将头缓慢向健侧旋转45°使面向上悬头30°，仰卧状态继续转头使面向健侧45度，然后患者旋转呈健侧卧位，同时头向下转45°，停留至患者眩晕消失，最后回到坐位并头前倾30°。每个体位保持1～2分钟或至眩晕及眼震消失。可重复以上步骤3-4次，待患者眩晕及眼震消失，嘱患者健侧卧位休息，以舒适为度，尽量多卧床休息，如能平静入眠治疗效果更佳。
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1.2.2对水平半规管的BPPV
新改良手法复位的操作步骤：患者取坐位，双腿平行床沿，治疗者站于其身后双手捧着患者的头，嘱患者完全放松，轻摇患者头部使耳石漂浮便于排除，扶患者头向患侧转90°，保持该头位使患者仰躺下，不垂头，待患者眩晕和眼震消失，缓慢转头90°使面朝上平卧，继续转头至健侧90°，嘱患者旋转身体俯卧使面朝下，待眩晕消失，继续转头向患侧90°，而后坐起，可重复滚动3-4次，直到眩晕与眼震消失。
1.3 疗效评定标准
痊愈：眩晕消失，门诊复查Dix-Hallpike试验阴性；改善：在头位变动时仍有轻微短暂眩晕感，但较前明显减轻，或程度不等的头昏，不平衡感，或Dix-Hallpike试验有诱发性眼震，但持续时间缩短；无效：治疗后眩晕发作次数与治疗前相比无明显变化；痊愈加改善为有效。
2 结果
对所有患者1日后进行复查，103例经新改良手法复位治疗后57例痊愈，32例改善，一次治疗有效率为86.6%，其中14例一次治疗无效患者第三日继续重复新改良手法复位治疗，至第三次复位时有效率为95.8%，治疗1月后复诊时总体治疗有效率为96.1%（99/103）。其中无效者共4例，合并抑郁1例，合并偏头痛1，2例合并睡眠呼吸暂停，未进行继续随访。
3 讨论
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positionalvertigo，BPPV），又称耳石性眩晕症，是一种在头位改变时以短暂眩晕发作为主要表现的内耳半规管疾病。目前一般认为有两类：一类为特发性（原发性）BPPV，无明确病因，约占50～70％[3]。另一类为症状性（继发性）BPPV，头部外伤、病毒性迷路炎或前庭神经炎、梅尼埃病、偏头痛及内耳手术后等引起耳石脱落而继发BPPV。
特发性BPPV发病有多种学说，多数倾向嵴顶结石症和管结石症学说。前者认为黏附于后半规管壶腹嵴颗粒增加了嵴顶的比重，对重力及直线加速度的敏感性升高，侧卧于患耳时，后半规管嵴顶成为水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。而管结石症学说认为在后半规管长臂内淋巴中存在一些微细飘浮物，当头位移动至激发位时，微粒受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，引起眩晕及眼震。通过各位置试验都是通过沿特定空间平面的头位变动，从而使受试的半规管平面处于悬垂位置，以利管内飘浮于内淋巴中的耳石受角加速度及重力作用沿管臂沉降，或粘附有耳石的壶腹嵴发生偏斜，诱发出相应轴向的特征性眼震，从而准确地进行定位、定侧。Dix．Hallpike试验对后半规管BPPV具有确诊价值，但同时对水平及上半规管BPPV也能诱发相应的特征性眼震，因而Dix．Hallpike试验具有首要的筛查及诊断价值，但该试验不能使水平半规管处于最佳的悬垂直位，筛查水平半规管头部需保持前倾300再侧转头，即应进一步行更为敏感的仰卧侧头位试验，同时可防止对后半规管BPPV的诊断造成混淆。
1992年Epley根据半规管耳石症的假说，提出半规管耳石复位操作（canalith repositioning procedure，CRP）治疗BPPV[4]，现今广泛应用于BPPV复位治疗的是对该方法经多次改良的复位手法（particlerepositioning maneuver，PRM），也称改良Epley手法[5]。目前国内外已将各种诱发试验及相应的手法复位治疗作为BPPV的首要诊断和治疗方法，并取得明显疗效。
新改良手法复位和Epley手法复位相比操作前不常规使用药物如安定类药物，患者沿床沿而坐，方便复位时起坐及家人帮助变换体位，操作时不在乳突部安放振动器，变换体位时说明要点，让患者主动运动，不强调快速变换体位，可以让患者尽可能快速，治疗后不采取强迫卧位，患者可适当健侧卧休息10分钟左右，缓解复位时眩晕造成的疲惫及不适。并且，我们的结果证明新改良手法复位具有很高的治疗有效率。
而其中4例治疗无效，分析原因可能是：1、复位法应用不恰当，未能使半规管中颗粒在头位改变过程中按预期方向全部排出；2、颗粒在向前庭移行过程中部分黏附于膜性半规管尤其是总脚处，阻碍其余颗粒的排出；3、患者合并有其他前庭功能不全疾病，或抑郁及睡眠呼吸暂停等，影响治疗效果。
参考文献：
[1]Epley JM．Particle repositioning for benign paroxysmal positionalvertigo．Otolaryngol Clin North Am，1996，29（4）：323-331．
[2]Bath AP，Walsh RM，Ranalli P，et a1．Experience from a multidosciplinary'’dizzy'’clinic．J Am Otol，2000，21（1）：92-97．
[3]Panes LA，Agrawal SK，Atlas J．Diagnosis and management of Benign paroxysmal positional vertigo（BPPV），CMAJ，2003，169（7）：681-693．
[4]Epley JM.The canalith repositioning procedure：for treatment of benign paroxysmal vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，1992，107（3）：399-404.
[5]张素珍.眩晕症的诊断与治疗[M].2版.北京：人民军医出版社，2007：153-155
论文作者:李军
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：患者论文; 耳石论文; 手法论文; 位置论文; 水平论文; 平卧论文; 疗效论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;