广西南宁市第九人民医院 530409
【摘 要】破伤风患者在一般情况之下先被收在普外科接受治疗，当患者出现严重窒息的时候，才转入到ICU进行治疗，但是在普通的病房当中，无论是设备人员还是治疗的手段，都是比较有限的，因此治疗的效果不理想。当患者的病情比较危重的时候，再转到ICU进行治疗，已经延误了他们的最佳治疗时机，因此会危及到患者的生命。对于重症破伤风患者来说，尽早进入到ICU病房接受治疗，联合使用镇静药和肌松剂并且适当给予机械通气，加强在气道方面的管理和营养支持，能够显著的减少患者在病色方面的概率，同时也减少并发症的发生，缩短患者的病程，提升整体的救治成功率。
【关键词】ICU重症破伤风；治疗；研究进展
破伤风指的是破伤风杆菌经过皮肤或者黏膜伤口侵入到人体当中，在缺氧的环境下生长和繁殖，产生毒素之后进入机体引发骨骼肌痉挛的一种特异性的感染[1]。由于破伤风的病情是比较凶险的同时又十分危重，一旦发病，大多数的患者都是重症，在治疗方面十分困难，病死率比较高，在全球当中每年都有近100万的患者死于破伤风[2]。近些年来，随着ICU病房急危重症处理流程的不断优化，治疗的理念也在不断更新，从而使得大多数的重症破伤风患者能够及早的进入到ICU的治疗当中，使得破伤风的冰水内出现明显的降低[3]。为了能够进一步的规范重症破伤风患者的治疗流程，需要了解ICU重症破伤风患者的治疗研究进展。
一、破伤风发病机制
破伤风是由神经毒素-破伤风痉挛毒素所引起的疾病，这种毒素是由破伤风梭状芽孢杆菌所释放的，经过外周运动神经、血液以及淋巴的途径，到达人体的中枢神经系统当中，和脊髓前角抑制性神经元之间进行结合，有效地阻断神经末梢向肌肉释放乙酰胆碱，以此来使得肌肉张力得到有效的增加，最终引起肌肉强直，人体的伸肌和屈肌都出现同时痉挛[4]。一旦破伤风痉挛毒素和神经组织之间进行结合，就不会再被抗毒素中和。破伤风痉挛毒素还会和脑神经节苷酯进行结合，导致患者引发癫痫方面的疾病[5]。由于破伤风所导致的自主神经系统功能障碍，一般会从患者的多汗和血压波动等方面有所呈现，同时也会在心动过速以及心律失常方面有所呈现，患者会体现出儿茶酚胺生成增加等[6]。
二、重症破伤风及Ablett分级
破伤风会在患者被刺伤或者其他创伤之后的1到54天之内发病，潜伏期一般会在两个星期以内，潜伏期越短，患者的预后效果就会越差[7]。破伤风患者在临床上所表现出来的轻重程度，在临床当中，一般会使用Ablett分级系统对他们进行分级，该评分系统是破伤风程度的评分系统[8]。I级是轻-中度的等级，患者的牙关紧闭，处在一般的痉挛状态，不存在着呼吸方面的困难，没有抽搐、吞咽困难的情况[9]。II级是中度等级，患者的牙关紧闭，出现中度的呼吸困难，呼吸的频率每分钟30次，存在轻度的吞咽困难[10]。III级是严重等级，此时患者的呼吸频率为每分钟40次，有严重呼吸困难，全身性的痉挛和严重的吞咽困难[11]。IV级是非常严重的等级[12]。其中III/IV级是重症的破伤风，患者的病情比较危重凶险，因此在治疗的时候是十分棘手的，同时自身的病死率也比较高[13]。
三、ICU对重症破伤风患者治疗的新进展
对于重症破伤风患者来说，他们的病情十分凶险，应该进入到重症监护病房，接受综合性的治疗。近些年来，国外治疗破伤风的技术方面获得了比较大的进步，因此患者病死率出现了明显的下降[14]。目前对于破伤风综合性治疗，主要包括对患者的伤口进行处理，使用合理的抗生素，以此来有效地综合破伤风痉挛毒素，纠正患者自身在自律性方面的不稳定，使用镇静剂和肌松剂，定时对患者进行吸痰并且开展气管的切开，采用机械通气来维持水电解质的平衡，对肺部感染进行合理的控制，并且预防血栓栓塞的形成，给予肠内的营养支持，预防患者出现返流、误吸和褥疮，加强患者在皮肤和口腔方面的护理[15]。由于在普通的病房当中，无论是设备还是人员，亦或者是治理的手段都是十分有限的，难以满足这方面的治理需求，因此在ICU当中，可以借助优越的治疗条件，为患者提供良好的治疗保障[16]。
1.解除痉挛、保持气道通畅、防治并发症
对于破伤风患者来说，呼吸衰竭是死亡的首位原因，控制并且解除肌肉痉挛，是综合治理的一个中心环节，如果患者尽量的肌肉没有办法获得充分的松弛，那么癫痫的控制效果就会不理想，这种情况会导致长骨、脊柱骨折等一些并发症的发生[17]。根据动物试验和临床的研究结果显示，在早期进行气管都切开，可以减轻呼吸肌的负荷，同时有效的对患者在气道分泌的分泌物进行祛除，使得良好的通气功能得到维持，并且促进肌肉肌尽早获得锻炼和恢复，在临床上可以让患者尽早拔出呼吸机，同时减少镇静物的使用剂量，确保患者能够自主进行呼吸[18]。肌肉痉挛的增加会导致患者出现耗氧方面的增加，呼吸肌的痉挛则会导致患者缺氧加重[19]。为了能够有效的改善机械通气患者的舒适度以及人机同步性，对于一些出现极度烦躁的患者，可以适当进行镇静镇痛治疗工作的开展，因此对于重症破伤风患者来说可以开展深度镇静联合肌松剂的质量，尽量让患者度过一个危机的状态，从而提高重症破伤风患者在救治方面的成功率[20]。
对于危重症的患者来说，比较理想的镇静药物应该具备以下的特点。药物的代谢方式不依赖于患者的肝肾功能，半衰期比较短，不存在着继续同时剂量-效应可以进行预测[21]。患者在服用药物之后，对自身的呼吸循环抑制比较少，起效快，价格比较低廉[22]。目前咪达唑仑和丙泊酚是比较常用的镇静药物，这些药物的深度是比较容易进行控制的，在撤药之后，患者容易迅速的苏醒，但是遗忘的作用比较弱，容易导致患者出现代谢方面的紊乱，并且价格比较昂贵[23]。因此在持续治疗的过程当中，人们一般会提倡进行联合应用镇静剂和肌松药进行共同治疗的方式，在临床的实验研究当中发现，这种联合用药的方式，可以使得救治的成功率能够从以前的60%提高到90%以上，并且能够提升临床效果的显著性，因此可以作为首选的治疗方案[24]。
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2.抑制胃酸和营养支持治疗
由于症状破伤风，患者的抽搐比较频繁，因此自身的机体会处在一个高代谢的状态当中，容易出现负氮平衡，如果这个时候没有得到及时的纠正，有可能导致患者的机体免疫功能低下，最终器官功能出现障碍[25]。对于一些危重的患者来说，容易出现一些应激性的溃疡出血。在快要发生当中，胃酸是非常重要的决定性因素，当人体的胃液ph值小于4的时候，胃蛋白酶的活性增加就会十分剧烈，因此会出现一些应激性的溃疡出血[26]。因此对于重症破伤风患者来说，要开展早期、足量以及足疗程的应用治疗，使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，对患者的胃酸分泌进行抑制[27]。有相关的研究表明，肠内的营养可以促进患者胃液ph值的提高，因此早期肠内营养是升高患者胃液ph，同时也是防治应激性溃疡出血的重要措施，能够有效的减轻患者的负担平衡，促进患者机体免疫力的提升[28]。
3.重视气道的管理
在临床方面，常常需要加大镇静药的剂量，以此来缓解破伤风患者在抽搐和痉挛方面的症状，但是深度的证据也会存在着一定的风险，有可能会由于气道的梗阻导致患者死亡[29]。在ICU的这样环境之下，可以开展气管插管以及气管切开等一些呼吸方面的支持治疗，在有必要的情况下，可以借助呼吸机来进行机械通气支持[30]。通过这些治疗方式的采取，可以使得患者的救治成功率获得提高。如果患者在治疗的过程当中有一些不适症状的出现，那么要使用纤支镜对患者进行吸痰操作。重症破伤风患者通常情况下不会自主呼吸，因此要特别重视他们的气道管理工作，确保他们的气道通畅[31]。
四、结语
总的来说，有效镇静和保持呼吸道的畅通是对重症破伤风患者救治的重要和关键性的措施，在这样的背景下，加强气道管理和营养支持，能够减少患者的并发症发生，并且缩短他们的病程，促进患者救治成功率的提升，从而降低病死率。联合应用镇静药物和肌松药，可以有效的解除患者的肌肉痉挛症状，减少患者在镇静药物方面的使用剂量，从而降低患者的不良反应发生率，最终能够缩短患者在治疗方面的时间，同时也减少治疗方面的费用。虽然ICU重症破伤风患者的治疗具有一定的难度，但是为了增强治疗的有效率，提升患者的治疗有效率，在治疗过程中必须要采取有效的措施。
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论文作者:卢增息
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第6期
论文发表时间:2018/8/16
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