戴茜
复旦大学附属中山医院青浦分院，201799
摘要：目的：探讨脑出血患者并发医院感染的危险因素及护理对策。方法：回顾性分析2011年7月—2014年12月525例脑出血病人，其中并发医院内感染病例78例，下呼吸道感染41例，尿路感染23例，肠道感染6例，口腔感染2例，血液感染2例，其他部位感染4例。针对患者年龄、住院时间、气管切开、呼吸机应用、昏迷、导尿、深静脉穿刺等的危险因素制定护理对策。结果：经过原发病的积极治疗及护理，82%患者治愈及好转。结论：积极治疗原发病，加强护理，预防和减少医院感染危险因素，对降低脑出血患者的病死率具有重要意义。
关键词：脑出血；医院感染；肺部感染；护理对策
引言
脑出血是常见的出血性脑血管疾病，起病急，病情严重，多数为老年人，抢救治疗时又大多进行各种侵入性操作，易发生医院感染。医院感染是脑出血病人的主要并发症之一，直接影响病人的预后，甚至导致死亡。感染部位以呼吸道最常见，是引起脑出血患者死亡的主要原因之一。预防医院获得性肺部感染是降低脑出血患者病死率的重要因素。本文对2011年7月—2014年12月我院收治的525例脑出血病人进行医院感染回顾性分析，为了有效控制和降低医院感染的发生，提交医院质量，减轻病人的负担，现报告如下。
1．材料和方法
1.1一般资料
2011年7月—2014年12月本院收治脑出血病人525例，发生医院内感染病例78例，医院感染率为14.86%,其中男性45例，女性33例。年龄最小35岁，最大87岁，平均年龄65.12岁，皆经头颅CT、MRI检查确诊。住院天数最短5天、最长121天，平均住院天数29天。经积极治疗和护理，治愈14例，好转50例，7例死亡，自动出院7例。
1.2诊断标准
脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准【1】。医院肺部感染诊断采用卫生部《医院感染诊断标准》【2】。
1.3调查方法
查阅出院病例包括病程记录、长期及临时医嘱单、实验室辅助检查报告单、护理记录单和医院感染登记表等。回顾性分析2011年7月—2014年12月神经内科和ICU收治的525例脑出血中并发医院感染78例患者的相关临床资料。
2．结果
2.1医院感染
525例脑出血患者发生医院感染78感染率14.86%，发生医院感染的78例患者死亡7例，死亡率8.97%，而未发生医院感染的447例患者死亡36例，死亡率8.05%，两者之间差异有统计学意义（X2=7.486，P<0.01）。
2.2 感染部位
脑出血患者的感染部位常见于呼吸道、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤粘膜等部位。其中以呼吸道最常见，占52.56%，其次为泌尿系感染，占29.49%。
2.3脑出血医院感染的危险因素
对各相关因素进行分析，见表1
3．讨论
3.1医院感染的危险因素
3.1.1脑出血时由于正常的神经功能被打乱，致防御机能下降，在治病因素的作用下，是发生医院感染的原因之一。患者的易感性包括年龄、有无意识障碍、人工气道、呼吸机、吸氧吸痰、留置导尿、深静脉穿刺、卧床时间的长短和患者的免疫功能状况等，下呼吸道是最常见的感染部位，且随着病人意识障碍程度的加重，感染率明显增加。其发生的诱因如下：①呕吐物误吸，由于昏迷、吞咽困难误吸导致严重的化学性肺炎；②长期卧床、排痰能力下降，引起肺不张导致坠积肺炎；③气管插管、气管切开、机械通气改变了正常的内环境，有利细菌感染；④高热、脱水、长时间体能消耗，负氮平衡，致免疫功能下降；⑤呼吸中枢功能不全，神经源性肺水肿，支气管痉挛、阻塞，并发肺部感染。以上因素的共同作用，使下呼吸道感染的机会明显加[3]。脑出血又多为60岁以上的老年人，所占比例最多，有其独特的医院感染特点，感染发生率较高，后果严重。年龄愈大，由于机体免疫功能下降，各系统脏器功能减退，发生肺部感染的几率越高，老年病人体质相对较弱，抵抗力低，并且昏迷、卧床，使机体免疫力进一步下降，肺部感染几率加大[4]。排痰困难等使得脑出血患者易发生肺部感染；长期仰卧位容易产生吸入性肺炎，长期卧床可使肺部循环不良，易发生坠积性肺炎。
3.1.2医源性因素侵袭性操作，抗生素的不合理使用[5]，病室空气质量等为引发肺部感染的常见医源性因素。重症脑出血患者的抢救中，常进行插管气管切开，吸氧吸痰及应用呼吸机等侵入创造了条件。大多来源于口咽部或肠胃道定植的细菌和外界病原体粘附在气管导管表面，随着气管导管内气体和液体流动脱落而进入呼吸道，加之医务人员的无菌操作不严，病房空气清洁度不高等，易导致肺部感染。导尿作为侵袭性操作，不仅损伤尿道粘膜，还影响尿液的保护作用，是导致患者尿路感染的主要因素。
3.2护理对策
3.2.1去除医源性因素：⑴认真执行消毒隔离制度，严格六步洗手法，正确的洗手可以有效的预防医院感染。在执行侵袭性操作时，严格无菌操作，避免交叉感染。⑵病房保持清洁安静舒适，定时开窗通风，定期消毒，保证室内空气新鲜。室温180C—260C，相对湿度55%—60%。物体表面定期消毒，减少探视和陪护人员，有条件收住单间。室内空气可用过氧乙酸喷雾，紫外线照射。需注意防止患者受凉，因寒冷可使患者血管收缩，粘膜上皮缺血缺氧抵抗力下降，细菌容易侵入。⑶对一次性使用物品进行消毒，对氧气鼻导管及湿化瓶的消毒。鼻导管，湿化瓶每日更换，湿化瓶内的水应是温开水，每日更换，定期做湿化瓶内水的细菌检测。对吸痰管，雾化管道必须做到一人一瓶一用一消毒。⑷合理使用抗生素，限制广谱抗生素药物的使用。可以有效预防和控制医院获得性肺炎的发生。对没有感染的患者不能预防性给药；对应用抗生素的患者应认真观察抗生素药物应用的疗效和不良反应，及时向医生提出停药或换药的依据，缩短用药时间，以防二重感染。
3.2.2加强营养，改善患者的营养状况，提高患者的免疫能力。饮食要营养均衡，经常调换品种，多进高热量，高蛋白，高维生素的食物，少量多餐，增强患者免疫力。注意患者每天摄入的数量和质量，不能进食者实时给予鼻饲流质饮食。鼻饲期间要做好口腔护理，注意饮食卫生，鼻饲前应翻身，注射速度不宜过快，每次不宜过多，注入时间不少于30分钟，鼻饲后右侧卧位半小时，床头抬高45度，短时间内尽量不要翻身，吸痰，以免引起呕吐。必要时采取静脉高营养。
3.2.3加强基础护理。⑴加强口腔护理，保持呼吸道通畅。及时清除口腔内的分泌物和呕吐物，防止误吸。口腔护理每日2-3次，根据感染病原菌不同选用漱口液，做口腔护理时动作要轻柔，对昏迷患者禁漱口，需张口器时应从臼齿处放入，擦洗时用血管钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内；有活动性假牙，应先取下用冷水刷净，待患者漱口后戴上，昏迷患者，假牙取下浸在清水中保存，与每日跟换清水。⑵定时翻身拍背，变换体位，清醒者应鼓励患者咳嗽排痰及深呼吸。对痰多痰稠不宜咳出可给予雾化吸入，每日2次，必要时吸痰。吸痰要做到及时，定时，严格无菌操作，动作要轻，使用一次性吸痰管，吸痰管插入深度20cm左右。吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰不超过15秒，负压不可过大，同时观察痰液量，颜色，性状。⑶留置导尿管的护理。对长期留置导尿管的患者，每日定时倾倒尿液，防止逆行感染。病情许可每周更换导尿管一次，保存尿道口清洁，每日用消毒液擦洗2次。鼓励患者多饮水，发现尿液混浊或结晶应行膀胱冲洗。保持引流管的通畅，防止受压扭曲，及早做膀胱功能锻炼，尽量缩短插管时间。每周留标本做尿常规检查1次，如有尿路感染及时治疗。⑷气管插管的患者做好气管插管的护理，气管套管口覆盖1-2层潮湿纱布，每日更换，每周更换切口敷料，有污染及时更换。内套管按时消毒，以免痰痂阻塞套管。
3.2.4增强体质，加强锻炼，多参加室外活动但锻炼的时间不要太长，不能太剧烈。对于偏瘫的患者鼓励进行肢体功能锻炼，并协助患者做好肢体的被动运动，鼓励患者床上练习，活动量逐渐增加，早期下床锻炼，对患者早日康复及防止院内感染有重要意义。
3.2.5加强心理护理，脑出血患者因治疗时间长，花费钱较多，预后生存质量较差等原因，造成患者焦虑抑郁，应帮助患者尽可能稳定情绪，树立坚定信念，是患者感到有生存的价值，意志变强，心情舒畅精神安稳，消除焦虑抑郁情绪，有利于调节患者免疫功能。
4.结论
加强原发病的治疗和护理。尽量缩短住院时间，住院时间与医院感染呈正相关，患者住院时间越长，感染发生率则越高[6]。
参考文献：
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[6]刘学源，陈玉娟，杜望春，等.脑出血患者并发医院感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2007,17（6）；668-669.
论文作者:戴茜
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/26
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