杨洁1 刑崇慧2
云南省体育运动创伤专科医院 云南昆明 650041
摘 要 目的:分析踝关节外侧副韧带损伤的超声图像特征并评价其诊断价值。方法:选择2013.9-2015.9来我院门诊就诊，踝关节趾屈内翻伤后，临床怀疑外侧副韧带损伤的患者90例，应用高频超声常规切面扫查踝关节外侧副韧带，包括距腓前韧带和跟腓韧带，并常规扫查腓骨长短肌腱和下胫腓前联合，观察各韧带、肌腱的边界、厚度、内部回声、血流分布情况以及踝关节骨面是否光整，与健侧进行对比。结果:90例患者中,距腓前韧带Ⅰ度损伤(挫伤)19例,超声图像表现为韧带稍增厚,回声减低，纹理欠清；Ⅱ度损伤(部分撕裂)41例,表现为韧带明显肿胀增厚，回声减低不均匀，部分纤维纹理连续性中断，前胫距关节窝内积液；Ⅲ度损伤(完全撕裂)30例,表现为韧带轮廓不清，连续性完全中断,断端回缩，断端间为渗出血肿充填，前胫距关节窝内积液。30例Ⅲ度损伤中有10例合并有腓骨长短肌腱肿胀增厚或腱鞘内积液，考虑腓骨长短肌腱的挫伤，4例合并有下胫腓前联合肿胀增厚，回声明显减低，考虑挫伤，10例合并有游离体回声，3例合并有跟腓韧带的肿胀增厚及回声减低，考虑合并跟腓韧带挫伤。其中有10例Ⅲ度损伤的患者进行了手术治疗，超声诊断结果与手术结果一致。结论:高频超声检查踝关节外侧副韧带损伤，廉价、操作简便,容易获得清晰的图像,能够为临床提供客观而可靠的诊断依据，具有较高的诊断价值。
关键词 高频超声；踝关节外侧副韧带；诊断价值
急性踝关节扭伤是一种常见的运动损伤,占踝和足部损伤的1／3以上,约占整个运动损伤的8%,居关节韧带损伤的首位,其中由内翻造成的损伤约占90%[1]，其诊断基本凭借医生的临床经验，主观性大，既往辅助检查较少。本文回顾2013.9-2015.9来我科进行超声检查的踝关节跖屈内翻损伤患者的临床资料，现做报道如下：
1资料与方法：
1.1一般资料：本组90例，男性52例，女性38例，年龄16-45岁，平均35岁，均为我院2013.9-2015.9门诊患者，均为单侧发病，患者多由于行走时不慎踏在不平的路面上，或运动中腾空后足跖屈落地，受力不均匀而导致踝关节过度内翻扭伤，临床怀疑踝关节外侧副韧带损伤来检查，主要表现为踝关节肿胀、疼痛、跛行、伴或不伴淤青。查体：局部肿胀瘀血，外踝前下方压痛明显，主动活动受限，被动足内翻时疼痛加剧，X线踝关节正侧位片检查无骨折脱臼改变。
1.2仪器：采用飞利浦Cv550彩色多普勒超声诊断仪及配套高频超声探头，探头频率4-12MHz，采用直接扫查法。
1.3方法：患者取侧卧位，充分暴露踝关节外侧，检查跟腓韧带时取足背屈位，检查距腓前韧带时取足跖屈位，检查腓骨长短肌腱及下胫腓前联合时取中立位，探头在韧带区分别做韧带长轴及短轴连续切面扫查，观察距腓前韧带、跟腓韧带、下胫腓前联合、腓骨长短肌腱的边界、厚度，内部回声特点，有无异常回声的出现，纤维纹理是否清晰、连续，韧带周围组织的回声变化，距上关节外踝及距骨表面是否完整平滑，并常规扫查足前胫距关节窝内是否有积液，所有病例均与健侧作对照检查，90例患者均由同一个经验丰富的医师检查。
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1.4判断标准：距腓前韧带、跟腓韧带前后径的测量均在清晰显示韧带长轴时，取韧带中点处垂直于韧带长轴测量，以超过健侧厚度1/3为增厚；韧带损伤分为三度，Ⅰ度损伤：超声表现为韧带稍增厚，回声减低，纤维纹理欠清。Ⅱ度损伤(部分撕裂)：超声表现为韧带明显肿胀增厚，回声减低不均匀，部分纤维纹理连续性中断。Ⅲ度损伤(完全撕裂)：超声表现为韧带连续性完全中断,可见明显断端回缩，断端间渗出或血肿充填；腓骨长短肌腱以腓骨旁短轴测量肌腱厚度；下胫腓前联合韧带取韧带中点垂直于韧带长轴测量，同样以超过健侧厚度的1/3为增厚。
2.结果：临床初步拟诊90例患者的患侧踝关节外侧副韧带经高频超声检查均有异常回声表现，距腓前韧带Ⅰ度损伤(挫伤)19例,超声图像表现为韧带稍增厚,回声减低，纹理欠清；距腓前韧带Ⅱ度损伤(部分撕裂)41例,表现为韧带明显肿胀增厚，回声减低不均匀，部分纤维纹理连续性中断，前胫距关节窝内积液；距腓前韧带Ⅲ度损伤(完全撕裂)30例,表现为韧带轮廓不清，连续性完全中断,断端回缩，断端间为渗出血肿充填，前胫距关节窝内积液。30例Ⅲ度损伤中有10例合并有腓骨长短肌腱肿胀增厚或腱鞘内积液，考虑腓骨长短肌腱的挫伤，4例合并有下胫腓前联合韧带肿胀增厚，回声明显减低，考虑挫伤，10例合并有游离体回声，3例合并有跟腓韧带的肿胀增厚及回声减低，考虑合并跟腓韧带挫伤。
3.讨论：踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内侧薄弱，足部内翻肌群较外翻肌群力量强。因此当快速行走等运动时，如果足部来不及协调位置，容易造成内翻跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。外侧副韧带中距腓前韧带起自外踝前面，向前内侧行，止于距骨颈。韧带界限清楚，呈扁平状，宽6～8mm，长约20mm。跟腓韧带为关节囊外组织，起自外侧腓骨尖端，向后内呈30°走行，止于跟骨外侧面。当足部内翻跖屈位着地时，距腓前韧带遭受的张力最大，因此损伤的机会也最多。关于踝关节外侧副韧带对踝关节的稳定作用问题，周泰仁等通过实验证实，距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要结构，断裂后可产生向前不稳，在应力下距骨滑车可以向前移位。据统计陈旧性踝关节扭伤，关节不稳定者占5％～25％[2]，由于外侧不稳，关节内侧负荷增加，可导致距骨和胫骨关节内侧退行性骨关节炎。由于踝关节外侧副韧带位置表浅，高频超声可以清晰显示韧带纤维形态、边界、内部回声及周围组织的细微改变，可以准确地定位病变部位[3]。从以上90例患者的超声检查表现我们可以看到，距腓前韧带损伤确实占了踝关节扭伤很大的比例，距腓前韧带Ⅰ度损伤的病例，踝关节肿胀及疼痛的程度均较轻，距腓前韧带表现为轻度增厚，回声减低纹理欠清，前胫距关节窝内没有积液，跟腓韧带、下胫腓前联合及腓骨肌腱均不会受累；距腓前韧带Ⅱ度损伤的病例，踝关节肿胀及疼痛明显，可伴淤青，距腓前韧带明显增厚肿胀，回声减低杂乱不均匀，纹理不清，局部纤维纹理有中断缺失，前胫距关节窝内多伴有积液，跟腓韧带、下胫腓前联合及腓骨肌腱没有受累的表现；距腓前韧带Ⅲ度损伤的病例，患者疼痛肿胀较剧，淤青明显，韧带轮廓不清，纤维连续完全中断，断端回缩，断端间隙可见渗出血肿充填，前胫距关节窝内多见明显的积液，常合并有腓骨肌腱或是下胫腓前联合的挫伤，也可合并跟腓韧带的挫伤，有10例患者合并有游离体回声，说明在强大的应力下韧带附着部位发生了撕脱性改变，其中有10例进行了手术治疗，术后随访诊断均符合。
4.笔者体会
应用高频超声检查并与健侧作对照可直观而细致的反应踝关节外侧副韧带的病变程度和范围，病变的位置，可以明确究竟是哪一条韧带或肌腱的病变，使临床治疗更加有的放矢，而不是依靠经验盲目治疗，而且治疗后韧带的损伤修复情况怎样，也可以通过高频超声来获得佐证，对于临床诊疗经验的积累也是一个帮助。能够为临床提供客观而可靠的诊断依据，可以随诊观察治疗方法对损伤韧带的影响及改变，有利于临床经验的总结和积累，应当给予大力推广。
参考文献
[1]袁榕,黄明龙,欧阳侃,许晓华,邓水平,李振洲.正常踝关节侧副韧带超声解剖特征及其临床意义[J].中国现代医生.2013(18)
[2]胥萍,童明辉,鲁虹霞等.高频超声诊断外伤后肢体软组织急性损伤[J].中国医学影像技术.2010(05)
[3]何秀珍、梁峭嵘等踝关节侧副韧带损伤的超声表现[J].实用医学影像杂志.2007(03）
论文作者:杨洁 刑崇慧
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/18
标签：韧带论文; 损伤论文; 超声论文; 回声论文; 腓骨论文; 肌腱论文; 踝关节论文; 《中国医学人文》2016年2月第2期论文;