重庆三峡中心医院公共急救分院急诊科 重庆万州 404000
【摘 要】目的 对毒蛇咬伤的临床综合救治措施进行探讨。方法 选取我院2014年3月到2015年3月所收治的48例毒蛇咬伤者作为研究的对象，对其予以综合救治措施，且对其临床治疗效果进行观察。结果 28例临床治愈，16例显效，3例好转，1例无效，总有效率等于97.9%（47/48）；肿胀消退时间在2~5d，平均为（2.8±1.3）d；住院时间在3~7d，平均为（4.7±1.6）d。结论 对毒蛇咬伤患者采取综合救治措施，提高救治的成功率，值得在临床上大力推行。
【关键词】毒蛇；综合救治；临床
在我国南方的一些草地、林地以及山区，时常有毒蛇出没，因而也有许多人被毒蛇咬伤。近些年来，由于抗蛇毒血清的广泛使用，因毒蛇咬伤而死亡的例数有所下降，但是依然存在死亡率。因此，为进一步降低死亡率，对毒蛇咬伤的救治措施加以研究与完善，是十分有必要的。现为了解综合救治措施在毒蛇咬伤治疗中的运用价值，笔者对48例毒蛇咬伤患者采取综合救治措施，具体情况如下所示。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院2014年3月到2015年3月所收治的48例毒蛇咬伤者作为研究的对象，全部患者均表现为恶心呕吐、头晕目眩、发热，伤口肿胀、渗血，且合并疼痛；部分患者存在呼吸困难，意识不清。男性27例，女性21例；年龄介于10~65岁之间，平均年龄为（35.4±3.8）岁；咬伤部位：17例上肢，23例下肢，8例其他；咬伤至就诊时间在1h~5d之间，平均为（23.7±3.4）h；临床分型：29例轻型，16例重型，3例危型；毒蛇类型：15例眼镜蛇，12例例银环蛇，10例竹叶青，6例五步蛇，5例其他。
1.2方法
（1）局部处理：采用高锰酸钾溶液（1：1000）或是生理盐水，对患者的伤口进行彻底冲洗，对其伤口予以检查，以了解是否残留毒牙，并以活力碘进行消毒处理；对伤口以“十字”或“一字”切开，引流。在伤口处给予（2000~4000u）的加糜蛋白酶、（5~10ml）1%盐酸利多卡因，稀释之后治愈咬伤处及其附近，以封闭伤口，并对蛇毒加以破坏[1]。若患者对抗蛇毒血清不过敏，则以抗蛇毒血清实施伤口封闭。对严重肢体肿胀的患者，在肿胀处敷上40%的硫酸镁，且使患肢处于低位，以便于引流。针对伤口溃烂者，应及时切除坏死组织，并实施引流。
（2）抗蛇毒血清的应用：对已知蛇毒类型者，可依据毒蛇类型给予相对应的抗蛇毒血清。如金环蛇予以抗银环蛇毒血清，对竹叶青咬伤者，可予以抗五步蛇毒血清。随后依据患者病情的严重程度予以相应的剂量，即对中毒程度较轻者，予以一支抗蛇毒血清+250ml的生理盐水，静脉滴注[2]；若病情严重，则在用药后的1~2h，再予以1~2个剂量，例如抗五步蛇毒血清使用6000~800U。在用药前，先进行皮试；病情严重者在皮试显示为阳性后，再予以脱敏处理。
（3）抗生素的应用：被咬伤处极易发生感染，若不予以有效处理，可能会加剧病情，因此，需对患者予以抗生素，通常是采用一代头孢、青霉素。针对伤口感染、坏死，甚至是出现肺部感染者，可对其予以广谱抗生素，静脉滴注。
（4）连续肾脏替代治疗：若患者出现多器官功能障碍，应及时予以连续肾脏替代治疗，以避免脏器功能遭到破坏，且维持内部环境的平稳。
（5）其他：对患者予以破伤风抗毒素，适量予以激素与利尿剂，以加速机体代谢，促进毒素的排出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对心功能不全者，对其予以补液、营养心肌药；针对存在出血倾向者，应进行止血处理，若有需要还可补充凝血因子或血浆。
1.3疗效评价标准[3]
经治疗后，患者的临床症状完全消退，肢体功能与各实验室指标皆恢复至正常状态，为临床治愈；经治疗后，患者的全身症状已消退，局部肿痛显著好转，伤口愈合，各实验室指标恢复至正常状态，但肢体功能并未完全好转，为显效；经治疗后，患者的全身症状与局部症状有所缓解，各实验室指标有所改善，坏死病灶面积变小，然肢体功能受到限制，为好转；经治疗后，患者的全身症状与局部症状并未改善，伤口没有愈合，甚至死亡，为无效。
2.结果
经治疗后，有28例临床治愈，16例显效，3例好转，1例无效，总有效率等于97.9%（47/48）；患者肿胀消退时间在2~5d，平均肿胀消退时间为（2.8±1.3）d；住院时间在3~7d，平均住院时间为（4.7±1.6）d。
3.讨论
在我国的一些地区时常发生毒蛇咬伤事件。毒蛇咬伤后的发病机制表现为：毒牙刺入人体皮肤后，其毒牙中的毒素会逐渐进入皮下组织，且被血管、淋巴管所吸收，最终贯穿全身。毒蛇毒液内一般包含磷脂酶A2、透明质酸梅、血管活动性物质等，这些物质在进入人体后，会发生全身性与局部性的中毒症状[4]。而毒蛇种类不同、毒液成分不同，其中毒症状也不尽相同。通常可将毒蛇毒液分成三大类：
（1）神经毒：分泌此类毒液的毒蛇有海蛇、金环蛇以及银环蛇。一些毒蛇可分泌出突触后神经毒，其能够和运动后终板的乙酚胆碱受体结合在一起，进而促进乙酰胆碱丧失原有的活性，且导致骨骼肌无法正常兴奋收缩。另外，一些毒蛇可分泌出β突触前神经毒，该毒可以对运动神经末梢加以抑制，以阻止其释放出神经递质乙酰胆碱。响尾蛇与银环蛇均可释放出上述神经毒。
（2）血液毒：分泌此类毒液的蛇有蝰蛇、五步蛇以及竹叶青蛇。而其具体的血液毒又可分成四种，其一，促凝毒素：五步蛇与蝰蛇所分泌出来的毒液，具有促凝血的作用，进而促使血液内的凝血物质被大量消耗，从而诱发消耗性凝血障碍广泛出血，最终造成弥漫性血管内凝血。其二，心肌毒素：此毒可以对心肌细胞的功能及结构造成破坏，导致心肌细胞发生坏死，最终诱发心律失常。其三，酶类：主要有ATP酶、磷脂酶A2等。其四，出血毒素：此毒可以对毛细血细胞间粘合物加以破坏，进而提升血管的通透性，促进血液的外渗。
（3）混合毒：一些毒蛇（如眼镜蛇、眼睛王蛇等）所分泌出来的毒液不但含有神经毒，同时还含有溶血毒，两种毒素综合在一起，加剧了毒性，在较短的时间内若不及时救治，可导致死亡[5]。
由于毒蛇咬伤后的病情发生迅速且危急，若不及时采取有效措施加以处理，那么将可能引起多器官功能衰竭、休克，继而危及患者的生命安全。因此，在毒蛇咬伤后采取切实可行的手段加以救治与处理，显得至关重要。在本次研究中，笔者即对48例毒蛇咬伤患者采取了综合救治措施，其主要包含的内容有：局部处理、抗蛇毒血清的应用、抗生素的应用、连续肾脏替代治疗以及其他等。其中，局部处理是成功治愈的关键所在，及时对患者采取局部处理措施，且予以抗蛇毒血清，可在一定程度上抑制蛇毒在体内的蔓延，且促进毒素的排出，从而减轻毒液对人体的损害。本研究发现，48例患者经救治后，有28例临床治愈，且其治疗的总有效率为97.9%，效果显著。
综上，对毒蛇咬伤患者采取综合救治措施，提高救治的成功率，值得在临床上大力推行。
参考文献：
[1]何玉梅，陈党生.205例毒蛇咬伤患者的急救措施与护理经验[J].中国医药指南，2011，09（22）：198-200.
[2]李珍，王海华，瞿炬等.647例毒蛇咬伤的综合救治分析[J].中国现代医生，2011，49（7）：123-124.
[3]陈锡伟.乡镇医院银环蛇咬伤的救治体会[J].蛇志，2014，12（3）：304-306.
[4]姜胜文.中西医结合救治毒蛇咬伤526例体会[J].中国实用乡村医生杂志，2013，15（21）：51-52.
[5]王忠立，曹小平，赵世桥等.中西医结合综合治疗毒蛇咬伤的疗效观察[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（1）：25-26.
作者简介：
郭智勇（1969/02），男，重庆万州，大学本科，主治医师，研究方向：急救医学灾难救援。
*通讯作者：
陈怀祥（1966/03），男，重庆万州，大学本科，主任医师，研究方向：急救医学灾难救援。
论文作者:郭智勇,陈怀祥（通讯作者）,宋先权
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
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