（蚌埠医学院第一附属医院胸心外科 安徽蚌埠 233000）
【摘要】目的: 总结锁骨下静脉导管穿刺术的教学方法，为临床教学提供参考。方法：骨下静脉导管穿刺术要重视从课件讲解、实际操作等方面进行细致讲解，并选择11名学员进行穿刺置管操作。结果：11名学员7人一次性穿刺置管成功，2人穿刺失败者可进行2～3次试穿，2人再次失败者由指导老师行对侧锁骨下静脉或及股静脉置管。有一例发生左侧气胸经胸腔闭式引流后好转。结论：锁骨下静脉导管穿刺术是常见临床置管操作，需要重视课件讲解、实际操作的讲解，以提高临床操作成功率。
【关键词】锁骨下静脉导管穿刺术；教学；体会
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0290-02
锁骨下静脉导管穿刺术是急诊室、ICU、危重病人抢救、重大手术、化疗、静脉营养及经外周静脉输液困难者等治疗中重要的输液通道。在课堂教学中作为重点内容在临床教学中同样需要反复指导。掌握这一技术不但能直接解除病人疾苦，而且对临床外科知识提高实际操作能力掌握有重要意义。此项技术在教学时有一定危险性，很难尽快熟练掌握，操作不当时易发生各种并发症，而且实践机会少，不能反复操练，一次仅能带教一名学员。为此，反复课件讲解，熟悉胸壁解剖，了解手术方法及术后并发症极为重要，运用锁骨下静脉的情景教学法针对具有三年以上临床经验的医生进行系统培训，对掌握锁骨下静脉置管术卓有成效。
锁骨下静脉导管穿刺解剖图
1.课件讲解 采用多媒体课件讲解
1.1 熟悉胸壁解剖，体表标志，如锁骨、锁骨上窝、胸骨上窝等。胸部前后侧面解剖线，如锁骨中线，腋中线等。胸部体检的望触叩听。到手术室参观乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，结合模型或解剖室讲解腋静脉的解剖。
1.2 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第一肋骨外缘行至胸锁关节后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处外上方形成的夹角叫静脉角。近胸骨角右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
1.3 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，位置相对固定，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
1.4 锁骨下静脉穿刺常见并发症，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。
1.5 禁忌症、躁动不安而无法约束者、高血压200mmHg以上者、凝血功能障碍、穿刺部位感染者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。
1.6 提问锁骨下静脉穿刺置管术部位，适应症,原理。
2.实际操作 选择合适病人，边操作边讲解示教。
2.1 物品及心理准备
操作者反复观看教学视频，对操作细节深入揣摩。深静脉穿刺置管装置1套。碘伏、肝素水（将肝素12500万U加入生理盐水100ML中）取20ml、2％利多卡因一支20ml。同时患者准备做好患者心理护理，介绍手术的目的、操作方法、安全程度及术后注意事项，使其以最佳心理状态进行配合。必要时术前15～30分钟给予镇静、镇痛药。询问过敏史，作麻药皮试。签订自愿书。巡回护士一名。同时备用多巴胺一支 肾上腺素一支，气管插管包。
2.2 操作步骤
2.2.1穿刺点的选择:一般多选用右侧锁骨中点下1～2cm处作为穿刺点，常规消毒铺巾，局部用利多卡因浸润麻醉，此时可以进针试穿，以确认穿刺方向及深度。
2.2.3穿刺方向:针尖指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。进针深度通常为2.5～4.0cm根据病人体重调整。边进针边抽吸，见回血后再稍进少许即可。针柄尽量与床面及患者额面平行。
3.结果
11名学员7人一次性穿刺置管成功，2人穿刺失败者可进行2～3次试穿，2人再次失败者由指导老师行对侧锁骨下静脉或及股静脉置管。有一例发生左侧气胸经胸腔闭式引流后好转。
4.影响锁骨下静脉穿刺失败的常见原因
4.1 患者自身的因素：①肥胖、水肿：产科患者由于皮下脂肪丰富或妊高征患者皮下组织液积聚过多；②周围循环灌注不良：各种原因所致的休克、大出血、妊娠剧吐、严重腹泻、脱水孕妇有效循环血容量不足，静脉塌陷；③血管硬化、弹性减弱：特殊疾病需长期输液的患者，因静脉硬化，管壁弹性差，穿刺时针尖不易刺入管腔。
4.2 情绪及适应能力：紧张：是操作中常见的一种负性心理，有时第一针不顺利会影响后面穿刺的成功率。
4.3 技术因素：(1)穿刺位置不当：包括穿刺过深、过浅，穿刺针角度不准确，针尖斜面紧贴血管壁方向未朝向心脏，造成送导丝困难；(3)固定不当：上肢外展位使上腔静脉有张力利于穿刺；(4)判断不准：既穿刺针已达血管内，但由于配合不当或针尖位置移动，自认为穿刺不到位继续进针导致静脉破裂，进入静脉后有落空感，一针见血。
5.锁骨下静脉置管并发症的原因及处理
5.1 感染血栓最常见，约占15%，严格无菌观念，操作室消毒，操作更换手术衣帽口罩，局部消毒范围应以穿刺点为中心半径15cm范围。
5.2 气胸：穿刺难度较大，经反复穿刺者；穿刺后穿刺侧呼吸音减弱或有呼吸困难者；进针角度过大或潜行过深，易进入胸腔。
5.3 空气栓塞：少见，在置管、更换正压接头、输液时严格排气。
5.4 血胸：因损伤锁骨下静脉与胸膜导管经静脉入胸腔，植入导管后应反复回抽血液，用肝素水冲洗保证导管通畅。
5.5 穿刺入锁骨下动脉：因进针点和角度偏侧外或解剖变异，发生误入动脉，立即停止操作，局部加压5～10分钟。
5.6 淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴管，左侧有胸导管汇入，因淋巴管变异较大，有误穿刺可能。穿刺成功后，必须有明显回血，否则重新穿刺。
5.7心房纤颤：若导管过深，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房纤颤，将导管退出即可。
5.8臂丛神经损伤：少见，穿刺点太靠近锁骨中点外侧时，可能损伤臂丛神经，穿刺方向最好向胸锁关节上缘。一旦发生上肢麻木或放射性疼痛时，立即将针拔出。
6.注意
操作过程中谢绝家属窥视观察以免引起医患纠纷。严格无菌技术，预防感染，置管成功后，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4％的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。导管外敷料一般每日更换1次。
综上所述，掌握锁骨下静脉穿刺置管术，对于临床教学及指导年轻医生非常重要。熟练及灵活运用锁骨下静脉穿刺置管术可以在各级医院诊治挽救危重病人过程中起到至关重要的作用，同时能大大提高年轻医生医疗技术水平及自信心。
【参考文献】
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[2]罗光辉.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究[J].中华实验外科杂志,2004,25(6):741-743.
[3]郑春宁，孙少川.右锁骨下静脉穿刺置管术的改进[J].中国现代普通外科进展，2006：741-743.5.
论文作者:段贵新,王安生,王伟,汪国文,李秀贞,王祖义
论文发表刊物:《心理医生》2016年28期
论文发表时间:2017/1/6
标签：静脉论文; 锁骨论文; 导管论文; 操作论文; 患者论文; 肝素论文; 气胸论文; 《心理医生》2016年28期论文;