常德市第四人民医院（长沙医学院附属医院） 湖南常德 415000
摘要：目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石可行性。方法：收集2012年1月~2014年12月我院诊断为胆总管结石的患者作为研究对象，分为研究组50例和对照组50例。研究组接受腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组接受开腹治疗。对比研究组和对照组手术时间、出血量、术后排气时间、术后并发症（切开感染、胆管损伤、胆漏等）、住院费用及术后3月残石率。结果：研究组和对照组手术时间及住院费用差异无统计学意义（P>0.05）；研究组和对照组出血量、术后排气时间、术后并发症及术后3月残石率差异有统计学意义（P<0.05）。结论：本次研究认为腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石安全、创伤小、对胃肠扰动小、术后残石率低。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆结石
腹腔镜胆囊切除术是目前临床治疗急慢性胆囊炎、胆囊结石的金标准，也是普外科的常用微创术式[1]。随着胆道镜的技术的成熟，有学者在1991年首次报道了腹腔镜胆总管探查术，并取得了较好的疗效。因此本次研究拟收集2012年1月~2014年12月我院诊断为胆总管结石的患者，探讨腹腔镜联合胆道镜与开腹治疗胆结石的疗效差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2012年1月~2014年12月我院诊断为胆总管结石的患者作为研究对象，基础疾病为高血压、糖尿病、冠心病。按随机数字表法分为研究组50例和对照组50例。研究组接受腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组接受开腹治疗。研究组平均年龄（46.8±8.7）岁，其中男性28人，女性22人；对照组平均年龄（45.7±9.6）岁，其中男性25人，女性25人。2组人员性别，年龄，基础疾病差异无统计学意义。
1.2 入选标准 （1）通过彩超、核磁共振术前确诊为胆囊结石合并胆总管结石者，并在术中证实。（2）胆总管结石少于4枚，直径小于1.5cm。
1.3 排除指标：（1）既往有腹部手术史，Mirrizzi 综合征。（2）有肝内胆管结石或狭窄者。（3）怀疑胆道肿瘤者，心肺功能不全，不能耐受气腹者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 行传统开腹手术取石+T管引流术，操作步骤：麻醉后，行腹直肌切口，结扎、切断胆囊动脉、胆囊管，摘除胆囊。在胆总管前壁纵行行切口，纤维胆道镜探查后，若结石较小者用取石网取出结石较大时，用取石钳取出，或先用碎石钳碎石后，再行取石，证实胆总管无残石后，插入T型管，缝合切口，T 管长臂引出体外，肝下 Winslow 孔旁放置腹腔引流管引出体外。
1.4.2 研究组 （1）麻醉后，经脐穿刺，建立人工气腹，夹闭并切断胆囊动脉及胆囊管。暂不切除胆囊以作牵引，切开胆总管，取出附近结石。（2）剑突下置入胆道镜，结石较小可用取石网取出，结石较大，碎石后再取去。（3）冲洗胆道确认通畅后，再次行胆道镜，检测肝管内残余结石，取保无出血，管壁无破损。（4）将“T”型管插入胆总管内，缝合切口。T 管长臂引出体外。（5）确认无胆漏后，行胆囊切除术肝下 Winslow 孔旁放置腹腔引流管引出体外。
1.5 评价指标 对比研究组和对照组手术时间、出血量、术后排气时间、术后并发症（切开感染、胆管损伤、胆漏等）、住院费用及术后3月残石率。
1.6 统计学方法 将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，计量资料采用使用t检验。两样本率用χ2检验法，当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组手术时间、出血量、术后排气时间、术后并发症、住院费用及术后3月残石率比较 研究组和对照组手术时间及住院费用差异无统计学意义（P>0.05）；研究组和对照组出血量、术后排气时间、术后并发症及术后3月残石率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
本次研究发现研究组手术出血量、术后并发症明显少于对照组。我们分析腹腔镜联合胆道镜手术切口小，对患者胃肠扰动少，并且保留了Oddi括约肌的功能，将术后胆道感染、胆漏、胆管损伤的几率大大降低[2]。
此外还有研究[3]指出行胆道镜时明显提高了结石的清除率。有学者对120例腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的患者进行随访，结果发现术后3月、6月及12月的胆石残留率分别为1.5%、2.5%、3%。本次研究发现50例研究组患者术后3月的残石率仅为2%，明显优于对照组。
此外我们研究还发现研究组术后排气时间明显短于对照组。因开腹过程中，需要打开腹腔，造成手术创伤大，加上人体的应激反应，造成术后肠功能麻痹，延长胃肠功能的恢复时间。研究还指出开腹术为Ⅱ类切口，有接触污染胆汁的机会，因此术后切口感染、发热、肺部感染的风险大于腹腔镜组[4]。而腹腔镜手术视野清晰，胆道出血几率少，术中患者水分丧失量小，因此术后患者胃肠恢复快[5]。
对于腹腔镜联合胆道镜的适应症和禁忌症，学术界暂无统一标准。学者认为适应症有以下几点：（1）胆总管结石，伴有梗阻性黄疸。（2）无胆管狭窄这。禁忌症包括：（1）多次胆道或腹部手术史者。（2）合并肝胆管狭窄，无法显露胆总管者。（3）急性重症胆管炎者，Mirrizzi 综合征者。（4）门脉高压，心肺功能差者。
综上所述，本次研究认为腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石安全、创伤小、对胃肠扰动小、术后残石率低。
参考文献:
[1] 曹新岭, 张金辉. 腹腔镜内镜联合治疗肝内外胆管结石现状[J]. 肝胆外科杂志,2013, 17(3): 236-237.
[2] 明放, 邹富胜, 王震宇,等.内镜治疗胆管残余结石360例分析[J]. 中国实用外科杂志, 2011, 21(6):354
[3] 丁志强, 俞亚红, 卢兴培, 等. 内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石[J]. 腹腔镜外科杂志, 2014, 7(1): 9-11.
[4] 凌峰, 张阳德. 腹腔镜与开腹胆囊切除术对胃肠功能影响的研究[J]. 中国内镜杂志, 2012, 12(1):18-20
[5]陈武强, 王京立, 杨敖霖, 等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析[J].中国普外科杂志, 2010, 19(2):121-123
论文作者:刘进华
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：胆道论文; 术后论文; 结石论文; 腹腔镜论文; 总管论文; 对照组论文; 胆管论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;