1.长沙市中心医院神经内科 长沙 410004；2湖南省马王堆医院康复科
【摘 要】目的：通过了解重复经颅磁刺激（rTMS）对脑梗死患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的影响，探讨rTMS的神经保护机制。方法：选择脑梗死患者40例，随机分为rTMS组和对照组，两组均予常规药物治疗。rTMS组给予rTMS真刺激；对照组给予rTMS假刺激。观察rTMS治疗前，治疗后3、7和10d两组患者美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分及血清TNF-α水平的变化。结论：rTMS可能通过减轻脑梗死后TNF-α介导的炎性反应，促进神经功能恢复，起到神经保护作用。
【关键词】rTMS；脑梗死；肿瘤坏死因子-α；神经保护
众所周知，炎性反应在脑缺血损伤中起重要作用，抑制炎性反应成为脑保护的重要措施之一[1-2]。肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）作为重要的炎性细胞因子，已被用来探测缺血性脑损伤的危险性指标[3-4]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是20世纪80年代兴起的一种神经电生理技术，具有无痛、无创、不衰减、在局部起作用和操作简便等特点[5]，通过对运动通路的促通作用，促进突触生成、侧支再生及皮层功能重组[6]等机制，对脑梗死后神经功能缺失起到康复作用。但目前rTMS对脑梗死后炎性反应的影响尚不十分明确。本研究旨在观察rTMS对脑梗死后血清中TNF-α水平的影响，探讨rTMS对脑梗死神经保护作用的可能机制。
1.材料和方法
1.1研究对象 入选标准：①颈内动脉系统的脑梗死；②首次发病；③符合第4届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[7]，经头颅CT和（或）MRI证实；④右利手。
排除标准：①有癫痫病史；②有脑外伤史；③有急性心肌梗死、凝血功能异常、急性感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心肝肾疾病；④体内有金属植入物；⑤意识障碍，生命体征不稳定；⑥严重心律失常；⑦大面积脑梗死（采用多田公式计算脑梗死体积>10cm3）[8]。
于2013.3– 2014.3，收集在发病3d内入住我院神经内科的急性脑梗死患者42例，其中2例因并发症而被剔除。入院后随机分为rTMS组和对照组。两组一般资料无统计学差异。
1.2治疗方法
两组患者均接受常规的脑梗死治疗。rTMS组治疗：选用丹麦Dantec公司生产的磁刺激器Mag Pro 100及8字形线圈，最大磁场强度为4.2T，单圈外径为70mm，线圈水平放置于刺激部位（健侧第一躯体皮质运动区），刺激强度为60%最大强度，刺激频率为3Hz，1次/d，30min/次。假刺激组：线圈垂直放置于磁刺激部位，患者能听见刺激器的声音。rTMS治疗前征得患者及其家属的同意。均从发病后第3~5d开始，连续治疗10d。
1.3神经功能的评定及TNF-α水平测定
在rTMS治疗前、治疗后3、7和10d对两组患者采用美国国立卫生院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）测定神经功能缺失恢复情况。同时于相应时间点清晨空腹采静脉血，分离血清，-30℃低温冰箱中保存待测。TNF-α水平测定采用双抗夹心ELISA法，试剂盒由晶美生物工程公司提供。
1.4统计学处理
采用SPSS15.0统计软件处理，各组数据以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析（repeated measures ANOVA）评估rTMS处理因素、时间因素以及rTMS处理因素与时间因素的交互作用是否有统计学意义，用Greenhouse-Geisser矫正P值；相同时间点两组之间TNF-α水平的比较采用t检验；NIHSS评分与血清TNF-α水平的相关性采用直线相关分析，显著性界值α=0.05。
2.结果
2.1rTMS治疗前后NIHSS、TNF-α的动态变化
对两组患者的4个时间点的NIHSS评分、TNF-α水平值采用重复测量方差分析，结果显示对于NIHSS评分及TNF-α水平，rTMS处理因素主效应分别是F（1，38）=147.49，P<0.01；F（1，38）=218.57，P<0.01。rTMS处理因素×时间因素的交互作用分别是F（3，114）=569.92，P<0.01；F（1.03，39.08）=163.11，P<0.01。时间因素主效应分别是F（3，114）=569.92，P<0.01；F（1.03，39.08）=2436.95，P<00.01。这说明rTMS处理对各观察指标的影响有统计学意义，各观察指标有随时间变化的趋势，各观察指标随时间的变化趋势在两组之间不同，见图1。
Before、3 day、7day、10 day为4个评定时间点，分别为rTMS治疗前、治疗后第3、7及10d。与假刺激组相同时间点比较，* P<0.05，**P<0.01。
同时对相同时间点两组之间各观察指标值采用t检验，对于NIHSS评分和TNF-α水平，两组在rTMS治疗前差异均无统计学意义（P>0.05），在治疗后第3、7和10drTMS组明显低于假刺激组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2TNF-α与NIHSS评分的相关分析
脑梗死患者血清TNF-α水平与NIHSS评分呈正相关（r=0.575，P<0.01）。
2.3rTMS治疗安全性
20例接受rTMS治疗的脑梗死患者，仅有1例出现头痛不适，予以休息后缓解。
3.讨论
脑梗死是神经系统的常见病和多发病，存活者中50%～70%的患者遗留不同程度的偏瘫、失语等残疾[9]。有报道rTMS技术应用于脑梗死的神经功能康复治疗取得较好的疗效[10-12]。本研究对rTMS治疗前后4个时间点NIHSS评分数据采用重复测量方差分析，结果显示rTMS处理因素差异有统计学意义，rTMS处理因素与时间因素的交互作用差异有统计学意义。对相同时间点两组之间NIHSS评分采用t检验，结果显示rTMS治疗前两组之间差异无统计学意义，而在治疗3、7和10d两组之间差异有统计学意义。说明rTMS治疗能显著改善脑梗死患者的神经功能缺损程度。
脑缺血的炎性损伤是一个复杂的病理过程，炎性因子在脑缺血性损伤中起重要作用[13-14]。本研究以血清INF-α水平为研究指标，观察rTMS对脑梗死后炎性损伤的影响。重复测量方差分析结果显示rTMS处理因素差异有统计学意义，rTMS处理因素与时间因素的交互作用差异有统计学意义。对相同时间点两组之间TNF-α水平采用t检验，结果显示rTMS治疗前两组之间差异无统计学意义，而在治疗3、7和10d两组之间差异有统计学意义。说明rTMS处理能显著降低血清TNF-α水平，减轻脑组织的炎性损伤。
对血清TNF-α水平与NIHSS评分采用直线相关分析，观察脑组织炎性损伤与神经功能缺失之间的关系。结果显示血清TNF-α水平与NIHSS评分呈正相关（r=0.575，P<0.01）。说明rTMS可能通过减轻脑梗死后TNF-α介导的炎性反应，促进神经功能康复，起到神经保护作用。
自rTMS应用于临床以来，安全性一直备受关注，本研究仅有1例出现头痛不适。但样本量有限，需大规模临床试验进一步证实。
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作者简介：
徐伟，神经病学硕士，主治医师。
论文作者:徐伟1,李辉萍2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/21
标签：统计学论文; 脑梗死论文; 两组论文; 水平论文; 血清论文; 患者论文; 时间论文; 《航空军医》2016年第7期论文;