刘红景1 何夕昆2
（1大理大学临床医学院 云南 大理 671000）
（2云南省第二人民医院 云南 昆明 650000）
【摘要】 结肠镜检查是一项“金标准”，但仍有一定的漏诊率。因此，减少漏诊率可及早阻断或终止疾病的发生发展。近年来对结直肠息肉漏诊率进行了大量的研究，并取得了一些成果。本文对这些成果进行系统总结，内容涉及程序性、技术性、内镜性及息肉本身因素等研究。
【关键词】 结肠镜检查；结直肠肿瘤；大肠息肉；漏诊率
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0165-03
结肠镜能够直接检出并切除早期结直肠癌及癌前病变，然而目前仍约3%至6%被确诊的结直肠癌是在筛查中和筛查后被发现的[1]，这表明结肠镜检查有一定的漏诊率。有研究表明，息肉和腺瘤漏诊率分别达到28%和24%[2-3]。因此，减少漏诊率至关重要，其中有很相关因素影响着息肉的漏诊，可分为包括程序性、技术性、内镜性及息肉本身因素。
1.程序性因素
1.1 肠道准备
高质量的肠道清洁准备是必不可少的，因为少量残留的粪便能掩盖结肠直肠的病变。Sung Noh Hong[4]在一项277例患者的肠镜研究中得出结论，肠道准备差或不充分皆增加息肉、腺瘤性息肉的漏诊率，延长盲肠插管时间。因此，对于不理想的肠道准备患者，后续的肠镜检查建议缩短复查时间。
1.2 解痉药
在结肠镜检查中，肠道痉挛可致肠管扩张不足，致不能完全观察肠道中弯曲、折叠和瓣膜。故减少痉挛营造一个很好地视觉范围，能够提高结肠镜检查质量。June Min Lee[5]在一项58病人的试验中提出丁溴东莨菪碱在进镜时调节肠管痉挛，提高息肉的检出率，但仍需大规模病例试验确认观察。但解痉药有潜在的引起抗胆碱能并发症的风险、过敏反应等，故应详细询问病史并谨慎使用。
1.3 肠镜退镜时间
肠镜退镜时间与息肉检出相关，较长的退镜时间可有较高的息肉或肿瘤检出率。Simmons [6]等在10955例结肠镜检查结果中称越长的退镜时间与较高的肠息肉检出量相关。然而，应该指出的是，即使一个>6min退镜时间，但是由于内镜医师的不同，有四到十倍之间息肉检出率及漏诊率的差异[7]。
2.内镜因素
新的内镜技术已被引入到提高息肉和腺瘤的检测。先进内镜成像的目标是为了提高病灶检出。高清晰度的结肠镜与视觉图像增强技术可对病灶有更好的识别。介绍以下几种内镜技术：
2.1 染色肠镜和染色放大内镜
染色肠镜是使用诸如靛胭脂蓝的染色剂对肠黏膜进行染色, 增强粘膜对比度，更好的对粘膜面色彩和微血管变化进行识别。Pohl[8]等在1008例患者研究中得出靛胭脂蓝染色增加了标准结肠镜检查的整体腺瘤检测率，特别对于扁平、小病变和晚期肿瘤显著。染色放大内镜是在染色后放大内镜的辅助下增强肠黏膜表面病变度对比，特别在小于5mm的病变诊断中准确率达到95%[9]。不足之处是两种均需花费较长时间减少漏诊率。
2.2窄带成像技术
窄带成像技术(narrow-banding imaging,NBI)是应用滤光器过滤掉内镜光源所发出的宽带光谱，留下窄带光提供了黏膜层和黏膜下层血管改变以及表面结构的增强图像，能够在传统内镜和NBI系统之间随意切换，便于对病变处反复对比观察，对扁平和锯齿的微小病变可提高检测，区分肿瘤和非肿瘤性病变之间。不过，最近有很多研究[10-12]meta分析报道称，对于腺瘤检出率，窄带成像高清设备与白光成像高清设备相比并没有显著优势。
2.3自发荧光内镜成像技术+透明帽
荧光成像（AFI）可提供消化道黏膜直观的自发荧光图像，能够更好地检测扁平病灶[13]，但它的能力是易受观察区域的影响[14]。透明帽可以帮助检测在褶皱和结肠折叠背后隐藏的病变，推平肠道皱褶处增加检出率[15]。有报道[14]将AFI和透明帽相对比，对于扁平息肉，AFI检出率更高，透明帽无差异；反之，对于突起息肉，透明帽检出率更高，AFI无差异。两者可相结合和互补，对两种类型的息肉更好。另一报道[16]分为4组，即为标准白光内镜、透明帽辅助结肠镜、AFI、AFI+透明帽辅助结肠镜，结论是AFI+透明帽辅助结肠镜息肉检出率最高，单独AFI比透明帽检出率高，标准白光内镜最低。
3.息肉本身因素
息肉本身因素可分为大小、形态、基础数目、部位和病理。有研究指出，直径＜5mm息肉漏诊率最高，可算为漏诊率的一个独立危险因素[17]。扁平腺瘤漏诊率最高，尽管发病率高，但由于它们的平面形态，仍有许多扁平腺瘤在肠镜检查中漏失[18-20]。多发息肉是漏诊危险因素，漏诊率是单发息肉的37.08～70.03倍[21]。有研究表示，漏诊率呈递增过程，且升结肠漏诊率最高[22]。但也有研究表示，息肉漏诊最常见发生于乙状结肠、盲升结肠和肝曲、脾曲部位[23]。结果不统一，考虑与研究数目有关。各种病理类型的大肠息肉漏诊率无差别，低危腺瘤漏诊率与高危腺瘤差异有统计学意义[24]。
总之，目前人们对结直肠癌越来越重视，要根治需得早期诊断、早期治疗。虽然结肠镜检查是检出结直肠病变的金标准，但仍有一定的病变漏诊情况。相信随着相关领域和内镜技术的发展，对肠镜检查中息肉及腺瘤的漏诊率相关因素有深刻的了解，会有更加有效的方式降低漏诊率。
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论文作者:刘红景1,何夕昆2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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