【摘要】目的：观察区域颈淋巴结清扫术治疗HIV/AIDS合并多发性颈部淋巴结结核的效果。方法：选取2013年1月－2017年1月重庆市公共卫生医疗救治中心收治的 100例HIV/AIDS合并多发性颈淋巴结结核患者，行区域颈淋巴结清扫术治疗。随访2年观察治疗效果。结果：95例痊愈，其中5例复发。结论：区域颈淋巴结清扫术治疗HIV/AIDS合并多发性颈淋巴结结核，可使患者切口早期愈合，有利于患者身心健康，改善患者生活质量，降低复发率。
【关键词】 HIV/AIDS;颈部多发性颈淋巴结结核；区域颈淋巴结清扫术
【中图分类号】R512.91 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）29-0050-02
艾滋病与结核，两病相互影响，互为结果。结核为艾滋病患者的最为主要的机会性感染因素之一，且往往是首发症状。颈部淋巴结核中医俗称“瘰疬”[1]。我国东汉（公元25-220年）张仲景所著的《金匮要略》中提及的（侠瘘），即指颈部的淋巴结结核。1676年Wiseman才做了详细描述[2]。全身800多个淋巴结中,约300个位于颈部[3]，因此颈部淋巴结结核最好发，目前仍是常见的肺外结核病，以儿童和青少年发病较多，好发于颈部及耳后，起病缓慢，皮肤容易破溃、经久不愈。本文以重庆市公共卫生医疗救治中心收治的100例HIV/AIDS合并多发性颈淋巴结结核患者为对象，探讨区域颈淋巴结清扫术治疗HIV/AIDS合并多发性颈淋巴结结核的效果，具体如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月－2017年1月重庆市公共卫生医疗救治中心手术100例HIV/AIDS合并多发性颈淋巴结结核患者，CD4均在2.0×108/L以上，其中男68例，女32例；年龄10～78岁，平均（35.2±2.2）岁；右颈63例，左颈37例。
1.2 手术方法
区域颈淋巴结清扫术，进行气管插管全麻，待麻醉成功后，肩部垫高，取头后仰卧位，头稍偏向健侧，标记笔做好手术切口标记线，常规消毒铺巾，颈部切口选择主要根据术前颈部CT增强三维重建来了解病灶区域及病灶大小，再决定横行、纵行或弧形切口，切开皮肤皮下及颈阔肌，颈阔肌深层游离皮瓣，牵引线牵拉皮瓣，清除脓液、坏死组织。然后进行区域颈淋巴结清扫术[4]，防止误伤先保护好耳大神经、下颌缘支神经、枕小神经、副神经、锁骨上皮神经、颈横神经、颈横动脉、颈内外静脉、肩胛舌骨肌、胸锁乳突肌、胸导管、膈神经、迷走神经、喉返神经及喉上神经等，清除脓腔壁及肿大淋巴结，充分结扎淋巴管，见术野无明显出血及淋巴漏后用生理盐水冲洗创面至干净，反复用5%碳酸氢钠充分冲洗[5]，皮肤另戳口给予伤口负压引流，逐层缝合切口，伤口给予加压包扎。但根据淋巴结核具体类型手术如下[6]①结节型：起病比较缓慢,局部无明显疼痛感，颈部一側孤立或双側多个淋巴结肿大,局部皮肤无红肿，质地稍硬,散在而活动,局部无明显压痛，与皮肤无明显粘连；其淋巴结术后病理改变大都以结核性肉芽增殖和干酪坏死为主。若局部为孤立性结节型淋巴结结核可单纯行局部淋巴结切除术即可,若为多发性结节型则给予行区域性淋巴结清扫术，彻底清除病灶；区域淋巴结清扫术后，再根据术腔的大小决定是否给予放置负压引流管,逐层缝合伤口,切口部加压包扎固定。若手术效果好,可控制由结节型进一步发展为脓肿型,术后切口愈合时间短,疤痕小,美观,病人痛苦小，治愈率极高。②浸润型：肿大的淋巴结因炎性改变严重将融合成团,局部组织有明显的淋巴结周围炎与周围组织皮肤粘连,中心部软化即出现干酪坏死；其病理改变大都以干酪坏死组织为主。术前经过充分的抗结核治疗2周后行病灶清除术+区域淋巴结清扫术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病灶清除要彻底（位于重要神经及血管部位，为防止误伤可以保留淋巴结外膜）,根据术腔的大小放置负圧引流管,逐层缝合切口,局部加压包扎,术后3～5日根据24小时引流液小于15ml拔除引流管,切口大多能一期愈合,明显缩短治疗时间，治疗效果良好。③脓肿型：肿大淋巴结中心软化,逐渐扩大或突然增大,局部有明显波动感,从而形成寒性脓肿；若继发细菌感染,则局部出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，皮肤容易自发破溃，经久不愈。脓肿较大（多个脓腔）,区域淋巴结明显肿大，皮下软组织破坏较重、皮肤缺损较大,又具有一定程度的皮肤受侵和感染现象,可予先切开引流及经过抗结核和抗感染2周后,可给予病灶清除术+区域淋巴结清扫术，如果病灶清除彻底、令人满意，则放置负圧引流管,缝合切口,加压包扎,术后3～5日拔除引流管，病灶清除不理想就给予部分缝合，局部引流换药治疗,但经过短时间换药处理后都能完全愈合。④溃疡窦道型：发展为此型主要原因是由于患者治疗时间较晚、未经过正规抗结核治疗、原发耐药或治疗方法不恰当所致,此类型淋巴结结核主张在正规抗结核治疗2周后，给予行病灶清除术及区域淋巴结清扫,即一次性彻底清除溃疡窦道及深部的干酪坏死物质和肉芽组织,同时切除周围受累及的肿大淋巴结,术腔严格止血及冲洗,置多孔负压引流管,溃破处的皮肤行梭形切除,游离皮瓣，逐层缝合切口,切口部给予加压包扎。
2.结果
2.1 患者平均住院时间15天，术后切口平均8天拆线一期愈合，术后随访2年95例痊愈，其中5例复发再次手术（3例耐药，2例术后未正规抗结核治疗）。
2.2 术后颈部功能及双上肢功能均正常，有1例出现少量乳糜漏，给予饮食控制、负压引流及局部加压包扎治愈[7]，无其它并发症发生，明显缩短治疗时间、减轻了患者经济负担及痛苦，提高了患者的生活质量。
３.结论
颈淋巴结结核多好发有肺结核病史及机体抵抗力低下人群，尤其是免疫功能低下的HIV/AIDS患者，结核也是HIV/AIDS患者的最常见的机会感染之一，若HIV病毒控制不理想则患者的CD4将会明显下降，导致患者免疫功能明显下降，结核降迅速加重或扩散[8]，因此在控制结核的同时一定要正规给予抗HIV病毒治疗；淋巴结结核具有顺行性、广泛性感染及慢性迁延性特征[9]，如未经过正规治疗，随病情自由发展，淋巴结可相互粘连、融合成团，形成脓肿、最终形成慢性溃疡、窦道经久不愈，将给患者生活上及心理上带来极大的困难。临床上常只给予单纯性抗结核药物治疗，但受到依从性、耐药性、用药不规范及淋巴结的药物浓度低的影响，仅药物治疗效果较差，需进行外科手术干预治疗才能迅速达到治愈的目的[10]。区域颈淋巴结清扫术治疗多发性颈淋巴结结核，因切口较大能充分显露局部各组织，手术解剖层次比较清晰，可清楚解剖病灶周围组织，直视下有效保护神经、血管及肌肉组织，并能完全切除病灶及肿大之淋巴结。因病灶易侵及静脉及神经，与静脉及神经发生粘连，钝性分离可能损伤静脉及神经，应用手术刀或电刀做锐性分离，必要时保留淋巴结外膜可防止误伤。此外，处理神经时，防止避免过度牵拉导致严重的神经挫伤，这样可以保留颈部神经及肌肉功能，当病灶与周围组织发生粘连时，应仔细分离，尽可能保留器官功能[11]，以改善患者术后生活质量；游离淋巴结时见管道要给予结扎，在处理左侧颈三角区时防止误伤胸导管，局部多给予结扎，术后负压引流，这样可以有效的减少乳糜漏的发生,如此可见，区域颈淋巴结清扫术治疗多发性颈淋巴结结核患者，可使患者切口愈合良好，有利于颈部功能的快速恢复，复发率低。
综上所述，颈部多发淋巴结结核行病灶清除术及区域颈淋巴结清扫术，可使患者切口愈合良好、明显缩短治疗疗程、减少患者痛苦，减轻患者经济负担，改善患者生活质量、明显降低复发率[12]。
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论文作者:杨李军,杨国强,覃剑（通讯作者）,李尧
论文发表刊物:《医药前沿》2019年29期
论文发表时间:2019/11/18
标签：淋巴结论文; 结核论文; 颈部论文; 切口论文; 病灶论文; 患者论文; 区域论文; 《医药前沿》2019年29期论文;