湖北医药学院附属太和医院肝胆胰2病区 442000
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术后一期缝合胆总管的临床疗效。方法：纳入我院2014年1月至2015年7月期间收治的86例胆总管结石患者参与临床研究，按照胆道镜探查术后处理方法的不同将86例患者分成研究组（一期缝合）和对照组（留置T管引流），比较两组患者的手术指标、术后指标及并发症情况。结果：两组患者手术时间、术中出血量比较无显著性差异（P均>0.05）。研究组患者术后下床活动时间、肛门排气时间较一般组患者早（P均<0.05），术后住院时间较一般组患者短（P<0.05），术后并发症发生率为6.5%，低于一般组患者的22.5%（P<0.05）。结论：腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术后行一期缝合，效果显著，安全性高，可有效缩短患者病程。
【关键词】胆总管结石；腹腔镜；胆道镜探查术；一期缝合；
胆道探查术是我国临床治疗胆总管结石患者的有效方法，为预防患者术后发生胆道狭窄、胆汁渗漏等并发症，早期临床在探查术后给予患者留置T管引流，但随着该种术式处理方法的广泛应用，因其引起的T管滑脱、胆道感染等并发症的发生率也在不断上升，影响患者术后康复[1]。近年来，不断有临床研究发现，探查术后行一期缝合，可有效提高患者手术治疗的安全性[2]。我院临床治疗中已应用该种术后处理方法，本次研究对腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术后一期缝合胆总管的临床疗效进行了探讨，现做出以下报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
本次研究选取的研究对象为2014年1月至2015年7月期间在我院接受腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术治疗的86例胆总管结石患者，按照探查术后处理方法的不同将86例患者分成研究组和对照组，研究组患者为胆道探查术后行一期缝合的患者，共46例，其中包括男性患者25例，女性患者21例，年龄32~69岁，平均年龄为（43.1±1.9）岁。对照组患者为胆道探查术后留置T管引流的患者，共40例，其中包括男性患者22例，女性患者18例，年龄31~67岁，平均年龄为（43.5±2.1）岁。使用SPSS24.0统计学软件处理两组患者的一般资料发现，组间存在的差异无显著性（P>0.05）。
1.2治疗方法
1.2.1研究组
研究组患者腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术后行一期缝合。我院使用的腹腔镜为奥林巴斯高清腹腔镜，胆道镜为奥林巴斯CHF.P20。所有患者均在气管插管后进行复合麻醉。护理人员协助患者取头高足低左倾斜位，临床医师采用四孔法将腹腔镜置入，在腹腔镜的引导下切除胆囊，分离胆总管周围组织，使用去除针柄和尾部的6号静脉输液头皮穿刺针在胆囊管和肝总管汇合处无血管区域进行穿刺，有胆汁流入静脉输液头皮穿刺针后，将患者胆总管前壁剪开一段距离，该距离根据患者结石体积的大小决定，使用电凝将切开的管壁边缘止血，然后于剑突下切口将胆道镜置入胆总管，探查患者胆道状况和结石状况，使用取石网篮套取结石，避免造成患者胆道狭窄，在胆道镜下确认结石完全清除后，闭合取石网篮，确保取石篮网能够顺利通过十二指肠乳头。然后检查患者有无一期缝合禁忌症，确保无禁忌症后使用4-0可吸收线全层间断缝合，保持针距1.5mm，边距1.5mm，缝合3~10针，缝合结束后将积液吸出干净，确保无胆汁渗漏后，放置腹腔引流管。术后护理人员密切观察患者引流液量和颜色的变化，引流液颜色清亮，每日引流量少于10ml即可拔除引流管。
1.2.2对照组
对照组患者胆道镜探查术后留置T管引流，使用4-0可吸收线进行缝合固定，检查无胆汁渗漏后将T管引出体外，引流管使用过程中的护理方法与研究组患者相同。
1.3对比指标
对比两组患者的手术指标（手术时间、术中出血量）、术后指标（术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间）及术后并发症情况。
1.4统计学处理
使用SPSS24.0版本统计学软件处理研究数据，计量指标（手术指标、时间性指标等）均采用（±s）表示，计数指标（并发症发生率、性别比例等）均采用（n；%）表示，两组间的指标差异分别采用（t）和（x2）检验，P<0.05表示两组对比指标比较存在的差异具有显著性。
2.结果
2.1两组患者手术指标、术后指标比较
统计学处理发现两组患者在手术时间、术中出血量上存在的差异无统计学意义（P>0.05），在术后下床活动时间、肛门排气时间及住院时间上存在的差异具有统计学意义（P均<0.05），具体研究数据见表1所示。
3.讨论
长期以来，手术一直是我国临床治疗胆总管结石患者的首选方法[3]。胆总管探查术和术后留置T管引流是早期我国临床治疗胆总管结石的常用手术方式，探查术后给予患者放置T管引流的目的是为了预防患者术后发生胆汁渗漏、胆管狭窄等并发症，而长期临床应用发现，探查术后给予患者留置T管引流，不仅会增加患者的机体痛苦，还较易引发T管滑脱、胆道感染等并发症，不利于患者术后康复。随着微创医学技术的不断发展，现阶段腹腔镜技术已被广泛应用于胆总管结石患者的临床治疗中，多数临床研究所得结果均已证实腹腔镜下切开胆总管实施胆道镜探查术，术后行一期缝合，可有效减轻患者机体痛苦，促进患者术后康复[4]。
我院本次对腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术后一期缝合胆总管的临床疗效进行研究发现，胆道镜探查术后一期缝合具有明确适应症和禁忌症，适应症主要包括以下三种：①确诊为胆总管结石，胆总管直径大于0.9cm的患者；②胆囊结石合并胆总管结石患者，且患者最大结石直径小于1.5cm；③经胆道探查术后已经完全取净结石，胆总管下段通畅的患者[5]。禁忌症主要包括以下四种：①胆总管结石直径大于2cm的患者；②胆总管狭窄，需要使用T管支撑的患者；③肝、胆囊三角、十二指肠韧带严重粘连，经解剖无法明显暴露胆总管的患者；④行胆道镜探查术后有结石残留的患者[6]。
我院本次研究在明确患者无一期缝合禁忌症后，对患者行一期缝合治疗。结果显示探查术后行一期缝合的研究组患者，其术后肛门排气时间、下床活动时间明显早于探查术后留置T管引流的一般组患者，术后住院时间明显短于一般组患者，并发症发生率明显低于一般组患者。该研究结果表明与留置T管引流比较，探查术后行一期缝合，疗效更为显著，安全性更高，与上述临床研究所得结果基本一致。总结本次治疗经验，我院得出为确保患者能够获得更好的临床疗效，在对患者行一期缝合时，应注意以下几点问题：①手术医师术中保持动作轻柔，尽量减少对患者胆管的刺激，探查时仔细观察，尽量避免反复探查对患者胆总管壁造成机械性损伤[7]。②缝合时，保持针距均匀，选择间断全层缝合，尽量减少穿刺次数，避免胆汁从针孔中渗出[8]。③术中解剖显露胆管后，为避免胆管长时间暴露在外部发生缺血性坏死，尽量不要在胆管周围1cm的范围内进行电凝止血。
综合分析本次研究所得结果，我院认为腹腔镜胆总管切开胆道镜探查术后一期缝合具有疗效好，安全性高等应用优势，能够有效降低患者术后并发症发生率，缩短患者病程。但临床医师在应用该种治疗方法对患者实施治疗时，应严格掌该种治疗方法的适应症和禁忌症，并熟练掌握腹腔镜和胆道镜的操作方法，以确保患者获得最佳治疗效果，促进患者病情早日康复。
4.参考文献
[1] 华付,宋小平,朱洵等.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术临床观察[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):1007-1009.
[2] 暨玲,严俊杰,张维建等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(6):489-491.
[3] 陈盛,郑江华,区应亮等.两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(11):1213-1217.
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[5] 蔡立军,周帅.3种不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的疗效分析[J].重庆医学,2015,7(2):256-257,258.
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[7] 蔡庆和,陈先祥,王江华等.有上腹部手术史者腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查62例分析[J].中国微创外科杂志,2010,10(6):535-536,544.
[8] 邹良旺,徐李娟,蔡华杰等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的适应证及手术操作细节[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(1):54-56.
论文作者:廖佳建,江斌, 李慧丽
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
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