医改典型案例分析：医改中的进与退——财政角度透视医改方式的抉择，本文主要内容关键词为：医改论文,案例分析论文,透视论文,角度论文,典型论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、四种模式的基本做法与财政审视
(一)神木模式。
2009年2月，神木县政府颁布《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，正式拉开了当地医疗体制改革的序幕。依照该政策文件规定，“全民免费医疗”制度自2009年3月1日开始在神木县正式实施。两个月后，在国家“新医改方案”正式出台的大背景下，“神木模式”更加引起举国关注。
1.神木模式的基本做法。一是最大可能地扩大医疗保险覆盖面。扩大覆盖面包括两层含义，一是扩大对人的覆盖，二是扩大对病种的覆盖。人的覆盖上，把全县42万户籍人口，不分市民、农民，也不分干部、群众，都实行统一的医疗制度；同时，也扩大了医保病种的覆盖，支架、导管等介入性治疗、器官移植等项目也都纳入了保障报销范围。二是最大限度地增加医疗保险报销额。实行门诊和住院报销起点制度：起初，每个人在一年内，门诊在200元以上，住院在400元以上、30万以下的费用都可以报销；2012年进行了部分调整，门诊医保卡以家庭为单位，门诊报销水平从一年100元提高到200元，大病住院情况，乡镇医院住院的起付线为200元，县医院起付线为400元，县外医院起付线为3000元，低于起付线的费用自付，高出部分政府全包，每年最高报销不超过30万元。三是保留公共购买选择权。在提供医疗服务的医疗机构一方，通过公平竞争的方法，进行选择，由政府购买服务，并进行监管。除乡镇医院外，在县城共选定一所公立医院和七所民营医院参与全民免费医疗服务。
2.财政审视下的神木医改模式。一是财政角色定位。作为社会公共医药卫生需求的“殷实买单人”。二是资金来源结构。经分析，我们认为神木全民“免费”医疗的资金应该概括为：财政投入＋保险统筹＋个人支付。在《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》中明确指出，全民免费医疗实施基金管理，基金组成包括县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金、县财政拨付的资金。三是财政补给方式。从财政补给方式上看，神木的公共卫生支出方式是直接补需方、间接补供方、直接补医、间接补药。神木医改的亮点在于公共卫生支出全面补贴需方的策略，就医群众是财政补贴的直接对象，政府通过对医疗费用的买单，让优质的医疗机构间接收益。而在补医补药的选择上，神木侧重于对住院费和诊疗费的财政投入，支付范围主要包括普通门诊费、慢性病年度限额报销费用和上下限内的住院报销费用。在对药物的补贴上没有特殊的措施，仅控制住院费中的药物支出。通过对神木模式的观察，我们认为，神木模式在财政角度有两点值得肯定：一是“全民免费医疗”是公共服务均等化和普惠制财政理念的现实体现。二是大幅度提高公众就医报销比率，符合民生财政的特点。但神木模式最终没有成为“神州”模式，也存在其模式本身的制约性：一是支出大，神木在全国县域经济排名40位上下，财政收入在全国名列前茅，所以对于中等和以下地区没有普遍推广意义。二是财政支出没有区分公共物品和非公共物品，简单地进行了大包大揽，存在财政资金的过度投入甚至浪费。
(二)宿迁模式。
宿迁下辖的沭阳县公立医院转制启动，主导方针是“管办分开、医防分设、医卫分策”。而后宿迁市出台了“欢迎各类社会资本投资办医”的政策。宿迁以“卖”公立医院的方式开始了其“非主流”的医药卫生体制改革。早在2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院就成为了民营医院，宿迁便成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。可以说，宿迁医改是在地方财政无力支撑，2/3公立医院发不出工资，公立医院即将被“养死”的前提下进行的“放活”。
1.宿迁模式的基本做法。一是政府全面退出公立医院运营。早在2000年至2003年年底，宿迁对全市124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，把单一的公立医院改造为合伙制、股份制、独资等多种医疗主体，医疗机构民营化，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能及举办公共卫生机构外，基本上从直接办医中退了出来。二是鼓励支持社会力量办医。2000年初，宿迁市出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》，支持民资、外资办医，改变政府单一投入体制。2006年宿迁市又出台了《关于进一步加快民营医院发展的意见》。通过资产置换、招商引资，扩大优质医疗资源总量，通过社会化和股份制改造，使大量的社会资本进入医疗领域。三是政府直接投资民营医院。宿迁市政府发布通知，市县成立医疗卫生事业投资管理中心，分别设在市、县(区)卫生行政主管部门，负责非公办医疗卫生机构国有资产的管理和监督，接受市国资委的指导和市财政、审计部门的监督，保证政府投入权益。宿迁试图通过卫投中心建立一套政府投入和社会投入相结合的新的医院管理模式和政策对接机制。四是将“医防一体”改为“医防分设”。具体为“一乡两院”，即每个乡镇都设一所医院和一所卫生院。其中乡镇卫生院由政府主办，主要承担传染病防治、慢性病干预、健康教育、卫生监督、农村合作医疗管理等公共卫生职能。乡镇卫生院人员经费列入县级财政预算。
2.财政审视下的宿迁医改模式。一是财政角色定位。细化了财政角色，作为社会医药体制运转的“守夜人”、卫生防疫体系的“买单人”。二是宿迁医药卫生的资金来源和支出结构。宿迁改制后的医院不再获得国家的财政补助，自负盈亏，但防疫卫生支出成了财政公共卫生支出的唯一方向。可以概括地说，其医药卫生支出主要构成为医药支出(保险统筹＋个人支付)＋卫生支出(财政投入)。因此从财政投入角度看，主要是防疫卫生部分的投入，这部分投入宿迁在财力不足的情况下，选择了医疗资产置换资金和财政投入并举的方式，短期看，防疫卫生投入增加很快，但却是一种“吃老本”的短期行为，财政在医药卫生上的投入逐渐萎缩。三是财政补给方式。从财政补给方式上看，不补医也不补药、补防疫卫生不补医药，2009年宿迁迫于各方压力，开始了私营医院的改造，即有限度地“国进民退”之路，政府作为出资人参股医院，其实质是一种财政向医药卫生供方的投入方式。从医药补助上看，完全有市场进行配置，政府不参与不投入，但在防疫和卫生上，政府还是有所投入的，但由于缺乏公立医疗机构的支撑，这些投入也没有长效的作用。总的来看，宿迁改革违背了社会和经济发展的客观规律，可谓是逆流而上，从财政角度看，不符合公共财政的发展主旨，忽略了公共需求与个人需求的差异，忽略了公共物品的存在，试图用全面市场化的手段放弃政府作为，搁浅了财政维护公平正义和调节分配秩序的作用，在整个医改过程中无疑是一种反面教材，但“歧途”也必须有人走，否则我们就无法充分把握医改的前景与方向。
(三)子长模式。
2008年6月启动的由政府主导的公立医院改革，即确保医院公益性质，创建“平价医院”这一“成功医改”而再次吸引了人们的注意。从而开启整个子长医改的主题，其实质就是：政府主导，强化投入，力推医院回归公益。
1.子长模式的基本做法。一是政府包揽公立医院运行费用。主要包括：全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，把过去财政对县医院只核发70％的工资改为100％核发；医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算；公立医院的历史债务由县财政统一打包，逐年清还；医院基本建设和大型设备更新由县财政负担；取消15％的药品加成，实行零差率销售，因此减收由财政补贴，同时CT、彩超等大型检查费用也下调15％。二是药品统一采购以降低价格。针对药价虚高这一“顽疾”，子长县委、县政府也采取措施予以整治：实行药品集中采购、统一配送制度，减少流通环节，以大额团购换取药品低价格，实现全县城乡公立医疗机构所有药品同质同价。三是改革内部管理防治“公益惰性”。针对回归公益后的医院运作低效和人员惰性增长的现实问题，子长要求加强医院内部管理。首先是推行以全员聘用为核心的人事制度改革：对医院院长公开招聘，对专业技术人员实行竞争上岗、合同聘用、岗位管理。同时推行以绩效工资为核心的分配制度改革；把医院经营利润的30％和财政补贴收益作为效益工资，按考核发放，使医务人员可变动工资占到工资总量的一半以上。
2.财政审视下的子长医改模式。一是财政角色定位。与公立医院一并成为医药卫生的公益提供者。二是资金规模结构。子长的医药卫生资金筹集方式可以概括为：财政投入(医院运行补贴＋专项补助)＋保险统筹＋个人支付。资金筹集角度看，子长的医改措施主要有三：“一增”，增加政府财政投入，恢复医院公益性，包揽了医院的运行和发展支出；“一减”，压缩医药卫生支出中药品加成部分的支出，药品集中采购、统一配送；“一调”，控制大处方，把“处方金额提奖法”改为“处方数量提奖罚”，调整了医生在处方上的绩效奖励方式。三步优化医药卫生支出结构，财政投入多了，患者支付少了，医生收入趋于合理。三是财政补给方式。子长对公共卫生支出的财政投向主要是以公立医院为切入口，即以供方为切入口，从医疗机构的人员经费保障、债务承担、基本医疗服务等的投入，比如将全县公立医院变为全额预算单位、100％核发工资、乡镇卫生院运转经费全保、医院基建和设备更新财政负担，直接补贴供方，同时取消药品加成，所以即补贴医又补贴药，这才从根本上使公立医院公益化，财政没有直接补助患者，而是补给了医疗机构，让患者间接受益。子长的公立医院改革之所以引起社会和中央层面的普遍认可，质疑的声音比较少，继而成为了全国公立医院改革的示范，就是因为其两个核心，一是公益，二是平价。用财政科学投入的方式解决了医药大处方和以药养医的问题，之所以科学，就是从医院内部管理上，财政不是盲目地投入，而是配合了管理需要进行投入，财政投入切中了关键，才起到了根本性的作用。
(四)安徽模式。
安徽模式起初侧重于对药品采购环节的控制，主要在基本药物推广和零差率上进行了大量的探索，曾一度被戏称为“药改”，但随后安徽逐步探索开启了综合性医药卫生体制改革，这一综合改革方式无论从政策安排和推广实践上都得到了国家医改领导小组的认可，被认为是“最彻底的医改模式”，虽然还存在质疑和争议，但向全国推广的趋势不可逆转。
1.安徽模式的基本做法。一是力推基本药物统一招标、配送政策。为了降低基层医疗机构基本药物中标价格，鼓励带量采购，提倡合理用药，遏制药品购销活动中的二次让利等行为，在基层医疗机构基本药物采购中实行“双信封”和“最低价中标”、“单一货源采购”、“设定基准价”等采购方式和评标制度。从2010年9月起，安徽省所有政府举办的社区卫生服务机构、乡镇卫生院及一体化管理的村卫生室全部配备使用基本药物。二是实施基本药物零差率销售和成本补充政策。在基本药物统一招标基础上，在医疗卫生机构推行基本药物零差率销售制度，用最直接的手段控制药品销售利润，直接干预药品价格，降低群众购药费用。为保证零差率的顺利实施，安徽还启动了对公立医院的财政保障方面的改革，采用“补差法”或者“补缺法”对公立医院既得利益的损失进行有效补偿，保证其运转和发展需要。尤其对卫生经费进行全额补偿。三是辅以公立医疗机构综合改革。为保证改革效果，安徽还大刀阔斧地开展了一系列涉及公立医疗卫生机构的，包括经费保障制度、人事制度、分配制度等的改革措施，保证公立医院公益性的同时，通过竞聘上岗、绩效工资等途径保持医疗机构运营活力，同时，还重点突出村级卫生室的改革和日常管理。
2.财政审视下的安徽医改模式。一是财政角色定位。作为社会医药卫生需求的“兜底补偿者”和供给秩序的“管理员”。二是资金来源结构。安徽省医改的资金筹集最为复杂，但最为科学，科学区别了公共物品、准公共物品和非公共物品。其区分了医疗服务中的基本医疗服务和非基本医疗服务，财政投入侧重于基本医疗服务；区分了基本医疗服务和基本公共卫生服务，对基本公共卫生服务采取财政经费保障形式；区分了对药品的补偿和对医疗卫生服务机构的补偿，对零差率药品给予补偿，对医疗机构按照单另的方法核定补偿，没有将两者“打包”补偿，起到了划清医、药界限的作用。因此，在此将安徽医药卫生资金的筹集方式概括为：医药支出(财政补偿＋保险统筹＋个人支付)＋卫生支出(财政保障)，这样相对繁琐，但比较精细化的资金投入方式即顺应了医药卫生市场供求的客观规律，也使得财政投入处于了可控的局面之下。三是财政补给方式。补供方、既补医又补药，安徽省的医药卫生补偿模式是一种纵向的补偿，之所以说是纵向，因为其形成了三条纵向补偿线。一条对机构的补偿线，按照人员和服务性质对医院等机构进行核定补偿；二条对药的补偿线，按照药品统一采购，零差率销售补偿的思路，对药品进行单线补偿；三条对服务的补偿线，对服务区分卫生和医疗，采用不同的服务补偿方式。这三个补偿线平行地贯穿于财政医药卫生投入之中，其实质上是一种对“事”的财力补偿方法，通俗地讲，就是对事不对人。安徽医改模式的两个核心在于对药物的控制和对医疗机构补偿方式的灵活性，财政对药物的零差率补偿，是基于药品加成而进行性的财政政策设计，而对医疗机构的补偿上，允许因地制宜，按照医药卫生服务的性质，科学界定财政投入的合理性，不放任不管，也不全包全揽，是一种较为理性的财政投入和政策设计模式。
二、财政视角下的案例对比分析
安徽、神木、宿迁和子长医改都具有其鲜明的地方特点，很大程度上是由其地方的经济发展水平决定的，但又是在2009年国家启动新一轮医改的五项措施的大背景下开展的，四地的改革各不相同，但都是在推进城乡居民医疗保险、新型农村合作医疗、基本药物零差率等方面与国家整体规划一致的前提下，选择改革的不同侧重点，以下我们通过图表形式较为直观地揭示其不同的改革背景和由此背景选择的不同举措。
从表1的数据可以比较直观地看出，四地医改基本都起始于2009年前后，其改革举措首先取决于其经济总量，神木作为当时全国百强县，人均GDP达到了全国水平的4.6倍，人均财政收入达到了安徽的5倍、宿迁的8倍和子长的2.7倍，这就是神木敢于提出“全民免费医疗”的最直接原因，然而观察神木的城镇居民人均可支配和农民人均纯收入可以看出，虽然高于全国平均水平，但是并没有如人均GDP和人均财政收入一样，高出若干倍，因此，加大财政的医药卫生投入其实是一种在政府和民众之间的利益再分配，或者叫“还富于民”，让人民群众同步享受经济发展成果。再来看经济总量最差的宿迁，宿迁的人均财政收入是神木的八分之一，所以宿迁选择“卖掉”公立医院，虽然改革因不符合主流趋势而付诸流水，但也是公立医院改革的一种前期探索，同时也可以视为公立医院“官办分离”和“医防分设”的先驱，但更多的是宿迁经济水平低和财政实力弱的无奈之举。经济水平处于中游的安徽和子长，就选择了相对保守和“中庸”的复合型改革，更多通过制度设计来实现改革目标。
不同的经济基础，决定了不同的改革侧重，2009年国家确定了加快推进基本医疗保障制度建设等五项医改措施，即加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。这些措施的由来并非臆造，而是根据像安徽、子长这样的地方性医改探索，选取具有普遍性和通用性的举措，研究制定的推广“母版”。但是，再从一般到个别去落实五项措施的时候，各地就不可能那么容易了，必须要因地制宜，在安徽，经济实力一般，选择侧重建立国家基本药物制度和健全基层卫生服务体系，即不用投入过多的财政资金，也可以相对有效地解决“以药养医”和看病难、看病贵问题。在神木，在充足的财力下，扩大医保两个覆盖，实现均等化，甚至按需供给，可谓是短平快的手段。在宿迁，没有了公立医院，基本药物制度无从谈起，其只能标榜健全基层医疗卫生服务体系。在子长，即没有安徽、宿迁那样的财力约束，也不如神木那样财力充裕，因此选择比较折中和稳妥的公立医院综合改革和基本药物制度来成就医改的总体效果。
通过以上两部分的分析，可以比较明显地看出，财政在医药卫生体制改革方面的投入多少和角色定位，取决于两点：一是当地财政经济实力，二是改革设计思路。四个医改案例的财政投入直接体现的是财政的公共性和财政在维护社会公平正义中的作用，而财政的公共性也并非仅仅取决于人类文明的程度，还更多地取决于经济发展的阶段，一个国家或者一个地区群众公平和正义的维护离开了强大的财政实力。而比如神木，具备强大的财政实力，但如果没有科学的制度安排，也不可能使经济发展成果真正惠及人民。改革的步伐和步法总是决定于脚下的土地，改革的成与败不能简单地套用“国家认可”和“普遍推广”的标准来判定，即使像宿迁这种不符合主流的改革风格，也不能简单地用对与错来评价。但其中也存在一个不争的事实，医改能否取得实效，关键有两点即足够的财政实力和科学的制度设计，缺一不可。