殷国平
（自贡市第四人民医院急诊科 四川自贡 643000）
【关键词】难治性心力衰竭；多器官功能衰竭；新活素；米力农
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）13-0061-02
1.临床资料
患者周XX，女，61岁，因反复劳力性心累、气促6+年，复发加重4天入院，既往反复出现心累、气促，伴夜间不能平卧、睡眠差，纳差、少尿，上腹胀、腹痛纳差、恶心、呕吐，无劳力性心悸、胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等。病情复发加重，夜间端坐位，伴腹胀、纳差、少尿等不适入院，既往心脏彩超（我院，2014-04）示全心增大（LV 68、LA 45、RV 24），二、三尖瓣反流（重度），主动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室收缩功能降低（EF 25%），室壁运动幅度降低。入院查体：T36.1℃、P103次/分、R30次/分、BP105/41mmHg、SPO298%，神志清楚，精神极差，颜面浮肿，四肢冰凉，半卧位，呼吸急促，颈软，颈静脉稍充盈，肝颈回流征阴性。双肺呼吸音粗、对称，双下肺闻及少许细湿啰音。心界扩大，心率103次/分，律齐，心尖区3/6级收缩期杂音。腹丰满，脐上按压不适，肝脏剑下6cm、肋下2cm可扪及，质软，有触痛，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：入院急查血液分析：WBC 17.27×109/L↑、NEUT% 0.902↑、RBC 3.36×1012/L↓、HGB 103 g/L↓、PLT 45×109/L↓。凝血常规：INR 5.71↑、PTR 6.14↑、PT 67.5 sec↑↑、APTT 67.4 sec↑。D-二聚体：2.67 mg/L↑↑。CRP：48.1 mg/L↑。肾功：尿素22.60 mmol/L↑、CRE 209.1 umol/L↑、UA 1034 umol/L↑。心肌酶谱:AST 11048 U/L↑、CK 11002 U/L↑↑、CK-MB 299.1 U/L↑。肌钙蛋白：0.77 ng/mL↑↑。脑钠肽(BNP)：> 5000.00 pg/mL↑↑。肌红蛋白(MYO)：> 1000.00 ng/mL↑。肝功：ALT 7421 U/L↑、AST 3747 U/L↑、TBil 86.7 umol/L↑、DBil 43.5 umol/L↑、IBil 43.2 umol/L↑、ALB 31.3 g/L↓、TBA 91.3 umol/L↑。床旁彩超示双房、左室增大，室间隔及左室后壁搏幅降低，二、三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），主动脉瓣返流（轻度），左室舒张功能降低，双下肢动脉内膜增厚。床旁心电图示窦性心律，左束支传导阻滞，偶发室性早搏。提示左房、左室内径增大，心功能降低，符合扩张型心肌病。血气分析示PH7.327，PO2162mmHg，PCO216.1mmHg，HCO3-8.4，ABE-16.0，血糖4.6mmol/L，乳酸7.4，钠128mmol/L。诊断考虑：多器官功能不全综合征（MODS/MOF）（急性肝肾功能损害，DIC，心力衰竭，非创伤性横纹肌溶解症），扩张性心肌病，心源性休克，APACHEII评分24分，入院后予以利尿减轻心脏负荷，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉，环磷腺苷葡胺营养心肌，参附改善循环，注射用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱注射液保肝等对症治疗。予以无创呼吸机辅助呼吸(CPAP模式FiO2 40%，PEEP 6cmH2O，VT579-649ml，f15～20次/分，气道阻力R16cmH2O)，适当调高PEEP，降低心脏回心血量，降低心脏负荷，予以米力农10mg+ns 40ml iv泵入5ml/h，新活素0.5mg+ns 50ml iv泵入5ml/L纠正心衰，适当补液扩容，补充碳酸氢钠碱化尿液，呋塞米利尿予以输同型血浆补充凝血因子，还原性谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱保肝等对症治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者心累、气促稍缓解，完善PCT、血象提示显著增高，双肺湿罗音，考虑肺部感染，予以泰能抗感染治疗，患者血压不稳定，尿量少，予以右股深静脉置管，加强补液、利尿治疗，入院17小时输入量4146ml，尿量1600ml，患者诉心累、气促较入院明显减轻，复查血液分析：WBC 10.22×109/L↑、NEUT% 0.926 ↑、RBC 2.90×1012/L↓、HGB 88 g/L↓、PLT 32×109/L↓↓。D-二聚体：>5.0 mg/L↑↑。肾功：BU 24.60 mmol/L↑、CRE 232.9 umol/L↑、UA 1016 umol/L↑。电解质2：K3.23 mmol/L↓、Na 135 mmol/L。心肌酶谱：AST 7421 U/L↑、CK 8122 U/L↑↑、CK-MB 153.8 U/L↑。脑钠肽(BNP)：3381.33 pg/mL↑↑。凝血常规：INR 3.65↑、PTR 3.85↑、PT 42.4sec↑↑、APTT 58.6sec↑。肌钙蛋白：0.63 ng/mL↑↑。肌红蛋白：>1000.00 ng/mL↑，3P试验阳性。较前次检查明显好转，监测中心静脉压为18cmH2O,继续予以间断呼吸机辅助通气，新活素及米力隆纠正心衰，西地兰强心，碳酸氢钠碱化尿液，呋塞米利尿，，参附注射液改善循环，还原性谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱保肝，泰能抗感染，加用磷酸肌酸钠改善心肌代谢等对症治疗，继续输入同型血浆纠正凝血功能障碍，第二天输入量2412ml，饮入250ml，尿量3070ml，经过呼吸支持、纠正心衰、利尿等对症处理，患者心累、气促较入院明显好转，动态监测BNP、CK、肌红蛋白、AST、ALT均明显下降，肾功能示肌酐下降趋势，凝血常规异常较前明显好转，血小板动态回升至37×109/L，病情趋于稳定，遂联系心内科转科治疗。
2.讨论
患者反复出现心累、气促，伴双下肢水肿，院外予以强心、利尿、扩血管等积极治疗后，病人症状缓解不明显，短期出现多器官功能不全综合征（MODS/MOF）（急性肝肾功能损害，DIC，心力衰竭，非创伤性横纹肌溶解症），病因考虑扩张性心肌病导致顽固性心力衰竭、泵功能衰竭，引起外周灌注不足，导致横纹肌溶解、肝肾功能损害及全身各系统功能障碍。这类患者改善症状的关键是控制心衰，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善血管收缩扩张功能[2]。
扩张型心肌病(DCM)是一种原因不明的心肌疾病，以单或双侧心室扩大、心室收缩力减退，伴或不伴有充血性心力衰竭为主要特征，目前发病机制不清。扩张型心肌病并发难治性心力衰竭的发展过程中，包括神经体液代偿机制，促使交感神经兴奋性增强，激活肾素-血管紧张素系统，促使心室压力、容量负荷的增加，心功能进行性下降，从而引起心肌重塑，刺激脑钠素的合成与释放的增加，参与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠利尿，舒张血管平滑肌、扩张动静脉，降低血压、心脏前负荷，在维持心脏代偿状态延缓疾病进程方面起重要作用。新活素又名冻干重组人脑利钠肽（rhBNP）[3]，为人体分泌的一种内源性多肽，与特异的利钠肽受体相结合，能扩张动脉、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷，增加心输出量，增强肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，促进利钠利尿，rhBNP没正性肌力和正性心率作用，不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不增强心率，不增加心肌的耗氧，也不致心律失常。所以新活素能迅速减轻心力衰竭病人呼吸困难、水肿及全身症状，且不增加心肌耗氧、耗能，副作用小。米力农为第二代磷酸二醋酶Ⅲ(PDE-Ⅲ)抑制剂[4]，通过抑制PDE-111减少细胞内环磷酸腺昔(cAMP)的降解，具有正性肌力作用、提高舒张期心室顺应性、扩张外周血管等作用，米力农在强心的同时并不增加心肌耗氧量，有利于缺血后心肌功能的恢复，同时改善舒张期双心室顺应性，因此对伴有心室舒张功能障碍扩张性心肌病具有更深刻的治疗意义，米力农还兼有扩血管作用，因此降低肺动脉压，减轻心脏容量负荷有一定优势，米力农可显著降低双房平均压和肺动脉平均压，提高心脏指数，显著改善临床症状和体征。通过米力农、新活素强心、利尿、扩血管等纠正心力衰竭，同时联合无创呼吸机辅助呼吸，适当调高PEEP，降低心脏回心血量，降低心脏负荷，建立中心静脉置管，加强补液，改善外周有效灌注及保心、护肝、保肾等对症治疗，最终通过改善心功能，成功治疗多器官功能衰竭一例。
【参考文献】
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011：179.
[2]韩正奎.硝普钠、多巴酚丁胺联合静脉泵人治疗顽固性心力衰竭[J].陕西医学杂志，2009，38（7）：924.
[3]陈华，王晓惠，金伟华.新活素[J].中国新药杂志，2006,15（5）：0393-0394.
[4]刘丽娟，王强，高修仁.磷酸二酯酶Ⅲ抑制药的临床应用及进展[J].新医学，2006,37（10）：677-679.
论文作者:殷国平
论文发表刊物:《心理医生》2015年13期供稿
论文发表时间:2016/4/29
标签：心肌论文; 心力衰竭论文; 功能论文; 气促论文; 心脏论文; 心室论文; 负荷论文; 《心理医生》2015年13期供稿论文;