杨英德
福建省泰宁县医院放射科 354400
【摘 要】目的 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎的MSCT表现特征及其临床应用价值。
材料与方法 回顾性分析经手术病理证实的13例黄色肉芽肿性胆囊炎的MSCT的直接征象及间接征象。结果 直接征象：13例黄色肉芽肿性胆囊炎病例中8例胆囊肿大，5例胆囊缩小；4例胆囊壁局限性增厚，8例弥漫性增厚；7例胆囊壁轻度强化；6例胆囊壁可见低密度结节影，2例结节呈延迟强化，4例低密度无强化结节。间接征象：13例中10例胆囊结石；6例病变胆囊相邻的肝实质灌注异常；2例肝内胆管扩张；1例肝脓肿。13位患者中4位处于急性期，胆囊-肝脏交界面模糊，3例粘膜线不完整，2例见气影。
结论 黄色肉芽肿性胆囊炎MSCT直接及间接征象具一定特点，熟悉这些征象与病理的相关性，有利于临床对该病做出正确的诊断。
【关键词】黄色肉芽肿性胆囊炎；多层螺旋CT；病理
【Abstract】 Objective To explore the MSCT features of Xanthogranulomatous Cholecystitis and its clinical value.Materials and Methods A retrospective analysis of MSCT direct sign and indirect sign were performed on 13 patients with pathologically proven Xanthogranulomatous Cholecystitis in this study.Results Direct sign：In 13 cases of Xanthogranulomatous Cholecystitis，gallbladder enlargement（8 cases），gallbladder lessened（5 cases）；gallbladder focally wallthickening（4 cases），gallbladder diffuse wallthickening（8 cases）.The contrast enhancement o f the thickened wall was mild in 7 cases.6 hypodense nodules in the thickened walls，4 nodules had no enhancement，2 nodules had delayed enhancement.Indirect sign：gallstone（10 cases），the contrast enhancement of the liver parenchyma close to gallbladder was significant in arterial phase（6 cases），cholangiectasis（2 cases），liver abscess（1 case）.4 of 13 patients were in acute phase，the interface between the gallbladder and the liver were all unclear in 4 cases，mucosal line was abnormal in 3 cases，gallbladder pneumatosis in 2 cases.
Conclusions The MSCT direct sign and indirect sign of xanthogranulomatous cholecystitis are characteristic，master of the correlation of MSCT features and pathology in xanthogranulomatous cholecystitis which are help to make the correct diagnosis．
【Key words】 Xanthogranulomatous Cholecystitis，MSCT，Pathology
黄色肉芽肿性胆囊炎是一种少见的特殊类型的胆囊炎性病变。病理上以胆囊壁内形成黄色肉芽肿为特征，临床表现无特异，易误诊为胆囊癌。本文回顾性分析本院 2006 年 12 月至 2014年12月期间经手术病理证实的13例黄色肉芽肿性胆囊炎的多排螺旋CT及MR的影像特征，以提高术前对胆囊疾病的鉴别能力，帮助临床制定正确的治疗方案。
资料与方法
1．一般资料：13 例患者，男10例，女3例，年龄42-77岁，中位年龄64岁。13 例均出现右上腹疼痛，腹胀2例，黄疸1 例，畏寒、发热4 例，处于病程急性期。病程6天至2年。
2．设备及方法：13例病例，使用东芝16排CT 机，扫描层厚、层距均为 7 mm，螺距 1．5。所有病例分别进行平扫和动脉期、门脉期增强扫描。对比剂为碘海醇（300 m g L／m1），100 ml肘静脉团注，注射流率为 3 ml／s，动脉期延迟 25 S，门脉期延迟60 S。
3.图像分析 由两名分别具有5年及7年诊断经验的影像医师对所有患者腹部影像进行分析，记录如下征象：①胆囊结石②胆囊外形③胆囊壁增厚类型：局限性增厚（病变不超过胆囊周长60%）、弥漫性增厚（病变超过胆囊周长60%）[1]、胆囊腔内肿块；④胆囊壁强化形式；⑤胆囊壁内低密度结节；⑥粘膜线的连续性；⑦相邻肝实质改变；⑧胆道扩张情况；⑨合并症。其中1、7、8、9为间接征象，余为直接征象。若结果不一致，共同阅片后获得一致结果。
结果
1、胆囊黄色肉芽肿性炎症的MSCT表现
（1）胆囊结石：13例病例中，10例存在胆囊结石，1例除胆囊结石合并胆总管下段结石；其中胆囊内多发结石4例，单发结石6例；位于胆囊颈部2例（图2A），胆囊腔内8例（图1A、图3A）。
（2）胆囊形态：13例中8例胆囊明显肿大（图1、2、4），5例胆囊明显缩小（图3）。
（3）胆囊壁增厚类型：4例胆囊壁局限性增厚（图1、4），8例胆囊壁弥漫性增厚（图2、5），胆囊壁最厚达1.35cm，1例胆囊壁无增厚（图1）。
（4）胆囊壁强化情况：13例中7例胆囊壁强化，4例均匀强化（图2B/C），2例不均匀强化（图3B）。
（5）胆囊壁内低密度结节：6例胆囊壁可见低密度结节影，2例结节呈延迟强化（图1B/C、图4B/C），4例低密度无强化结节（图4B/C）。
（6）粘膜线连续性：13例中4例处于急性期，胆囊周围脂肪间隙均模糊（图4A），3例粘膜线不完整（图4B/C），2例见气影（图3C）。
（7）肝实质改变：6例病变胆囊相邻的肝实质动脉期见片状异常强化影，平扫、门脉期及实质期相对于正常肝实质呈等密度（图5）。
（8）胆道扩张情况：2例肝内胆管扩张，1例扩张较明显者胆总管下段见结石。
（9）并发症：1例肝实质内见类圆形环形强化影，考虑肝脓肿形成（图2）；1例合并胰腺炎。
讨论
黄色肉芽肿性胆囊炎是一种以泡沫状组织细胞为特征的黄色肉芽肿形成和重度增生性纤维化的特殊类型胆囊炎。多数学者认为与慢胆囊炎症诱发迟发型变态反应有关[2]。黄色肉芽肿性胆囊炎影像上常表现为胆囊壁增厚，易误诊为胆囊癌，胆囊癌需行根治性手术，因此通过MSCT正确诊断黄色肉芽肿性胆囊炎，可避免对患者行侵袭性手术，具重大临床意义。
1、胆囊MSCT直接征象与病理对照
（1）黄色肉芽肿性胆囊炎外形可增大、缩小或正常，本组13例中胆囊外形增大者占8例，与文献报道的胆囊增大居多大致相符；病变急性期胆囊常表现为增大，同时由于黄色肉芽肿性胆囊炎多是慢性胆囊炎发展而来，因此部分病例胆囊缩小。
（2）黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁多增厚，分为局限型和弥漫型，本组病例以弥漫型增厚为多[3]。胆囊壁增厚可厚达10-30mm，本组病例最厚达13mm。弥漫型增厚者胆囊腔常变小，但不闭塞，胆囊壁明显强化，考虑与病灶周围大量纤维组织增生相关。
（3）胆囊壁局限型增厚者常表现为结节影，胆囊壁内低密度结节是黄色肉芽肿性胆囊炎特征性直接征象，即病理上的肉芽肿结节[4]。最早报道黄色肉芽肿性胆囊炎患者胆囊壁单发或多发低密度结节。本组13例患者中，6例增厚胆囊壁内见低密度影，发生率较高，部分病灶增强后强化不明显，部分病例延迟强化，考虑与结石嵌顿、胆汁淤积等导致R-A窦破裂[5]，溢入到胆囊壁中的胆汁产生胆固醇和脂质，或者病灶内部的黏液分泌、组织坏死，病灶则无强化；同时组织细胞增生，吞噬胆固醇转化为泡沫细胞和多核巨噬细胞，伴随纤维组织增生，低密度结节则延迟强化。
（4）黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊外壁可弥漫型或局限性增厚，但内壁粘膜线多较完整，本组仅4例黏膜线不光滑中断，且均处于急性期，对照病理考虑为黄色肉芽肿性胆囊炎急性期胆囊粘膜破溃形成溃疡，因此出现粘膜线中断。
2、胆囊MSCT间接征象与病理对照
本组大部分病例合并胆囊和（或）胆总管结石，与文献相符[6]。2例并发胆管扩张，其中1例为胆总管下段结石引起肝内胆管梗阻性扩张，1例为黄色肉芽肿性胆囊炎急性期，考虑是炎性渗出引起肝内胆管轻度扩张。1例合并肝脓肿，1例合并胰腺炎，均考虑与黄色肉芽肿性胆囊炎急性期炎性反应相关。本组病例中另有6例胆囊相邻肝实质动脉期片状强化，而余期呈等密度，考虑为炎性刺激引起病变周围肝实质充血改变，因此出现动脉期灌注异常表现。
2、鉴别诊断
（1）胆囊癌：胆囊癌具老年及女性优势，黄色肉芽肿性胆囊炎亦以老年人多见，但男性居多。胆囊癌常侵犯相邻胆管易出现肝内胆管扩张，而黄色肉芽肿性胆囊炎除胆总管结石引起胆道梗阻，出现胆管扩张概率较低。胆囊癌富血供，由动脉供血，同时丰富纤维组织使得胆囊癌动脉期明显强化，并呈延迟强化趋势；而黄色肉芽肿性胆囊炎结节无强化或延迟强化。胆囊癌粘膜线常中断，黄色肉芽肿性胆囊炎粘膜线多完整，除非急性期。
（2）肝癌侵犯胆囊：肝癌侵犯胆囊者胆管高度扩张，增强扫描符合经典“速升速降”改变，同时门脉癌栓的出现更支持肝癌。
（3）慢性胆囊炎：黄色肉芽肿性胆囊炎患者常合并结石，且非急性期者胆囊外形可缩小，应与单纯性慢性胆囊炎鉴别。慢性胆囊炎常反复发作，胆囊壁可有纤维组织增生而增厚，但增厚较黄色肉芽肿性胆囊炎均匀，然而黄色肉芽肿性胆囊炎本身是以慢性胆囊炎为基础的，因此有时难鉴别。
总之，黄色肉芽肿性胆囊炎MSCT 表现：（1）胆囊壁低密度结节，增强扫描可无强化或延迟强化；（2）胆囊黏膜线一般较完整，急性期可不完整。（3）胆囊壁可弥漫性增厚致胆囊腔狭窄，但不闭塞。在影像资料的基础上结合临床胆囊结石及反复发作的病史，可考虑黄色肉芽肿性胆囊炎。
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论文作者:杨英德
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/12
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