列确 （西藏自治区江孜县人民医院外科 857400）
【摘要】目的 外科领域中外科感染最常见，病种甚为复杂，治疗不当，导致全身化脓性感染，后果严重，其中急性重症胆管炎，早期治疗不当或贻误诊治，保守疗效极差，会危及病人的生命，后果更严重，值得高度警惕，特别是我们基层同道者，认真学习，不断总结经验，精益求精，吸取教训。方法 我院近5 年来外科收治供急性梗阻性化脓性胆管炎65 例，现其治疗经过总结如下；结果 手术治愈52 例，占80 ℅ . 死亡8 例，占12.3 ℅，好转2 例，中转3 例， 供占7.7 ℅。
【关键词】 急性重症胆管炎 早期诊治
【中图分类号】R657.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0130-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65 例患者中，男性38，女性27 例。年龄30-72 岁， 平均52 岁。全部病例均为急症入院。发病距就诊最短24 内小时35 例， 超过48 小时者30 例。既往有胆石症者44 例，占67.6 ℅，其他原因21 例， 占32.3％。 首次发病者28 例，占43 ℅。
1.2 临床症状及体征 本组病例均有明显的右、中上腹疼痛，发烧， 腹部绞痛伴恶心、呕吐者占多数。中上腹局限性腹膜刺激症者43 例， 占66.1％，弥漫性腹膜刺激征者6 例，占9.2％ . 有黄疸者42 例。
64.6 ℅ . 有中毒性休克者38 例， 占58.4 ℅。入院时体温超过39.5 ℃ 者54 例， 占83 ℅。有典型c h a r c o t 三联征者29 例， 占44.6 ℅。有charcot 五联症5 例，占7.6 ℅。实验室检查白细胞计数＞ 20×109 ／ L48 例占73.8％。＜ 10×109 ／ L17 例，占26.1％。B 超、C T 以及术中确诊：结石性胆囊炎伴胆总管结石31 例，占47.63％，胆管结石12 例，占18.4％。胆道及邻近器官肿瘤8 例，12.3％，其他蛔虫及胆管先天疤痕性梗阻5 例，占7.6％。慢性胃十二指肠溃疡并发局限性坏疽性胆囊及胆管炎2 例，占3.1％。
1.3 治疗结果 本组病例中术前考虑合并有胆道及邻近器官肿瘤而中转上级医院治疗3 例。5 例因年龄高，合并有肺心病，心衰等心脑血管疾病因素放弃手术治疗而保守治疗，好转2 例，院外死亡3 例，随访1-3 个月。病死率60％。手术治疗57 例，其中发病后48 小时内急诊手术者30 例，除1 例术后并发胆瘘，胆汁性腹膜炎，延期治疗外。其余均4 周内治愈出院。1-3 个月拔出引流。随访1-2 年效果满意。发病后超过72 小时至一周内择期手术者16 例，死亡2 例，病死率12.5％。术后并发黄疸未退，反而略有加深，腹痛，恶心，呕吐伴高热1 例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆年龄偏高， 合并轻中度心肺功能异常者超过一周择期手术11 例，术中心脏骤停1 例， 术中 术后感染中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡2 例，病死率27％。
2 讨论
2.1 急性梗阻性化脓性胆管炎[1] 是急性胆管炎严重阶段，也称急性重症胆管炎。发病基础是胆道梗阻及细菌感染。在我国最常见的原因为肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，在国外，恶性肿瘤，胆道良性病变引起狭窄，先天性胆道解剖异常，原发性硬化性胆管炎等较常见。近年来随着手术及介入治疗，有胆肠吻合口狭窄，P T C， E R C P , 置放内支架等引起的也逐渐增多。致病菌主要为来源于肠道的其中大肠杆菌及厌氧均最多见。无药敏试验条件或者早期病情严重，无法等待时间下，先可根据细菌敏感性来选择大剂量青霉素略广谱抗生素， 抗厌氧菌。本病发展急骤，病情迅速发展，如胆道梗阻未尽早解除，有急性胆管炎的charcot 三联征及五联症时，疾病已发展为全身化脓性感染，后果极为严重。
2.2 本组供65 例，其中接受真正手术等治疗57 例，在充分的围手术期进行下，补液扩容，抗休克，纠正水电解质和酸碱失衡，早期联合应用有效抗生素，其中部分行药敏试验下进行，大部早期立即根据肠道菌及厌氧均敏感度而应用抗生素，效果理想。16 例感染中毒症状重，血象极高，抗生素联合应用，感染控制仍不理想，高热持续不降者早期在抗生素应用同时立即选择D X M20-40m g 冲击治疗1-3 天，既能控制病情发展，又为争取手术准备创造条件，赢得手术时间，能抗生素同时应用而避免感染扩散，抵消肾上腺皮质激素的免疫抑制作用。
手术病人57 例中，急诊手术30 例，其中胆总管结石合并化脓性胆管炎23 例，均行胆总管探查取石术[2]，经胆管（穿刺液为胆汁混浊脓性），切开取石并充分的予以冲洗，安置T 型引流术。7 例为坏疽性胆囊炎合并化脓性胆管炎行胆囊切除，胆管冲洗引流术。二次手术2 例。1 例为24 小时内并发胆瘘，腹膜炎，高热1 例，与围手术期处理不当，术前术后未能有效控制感染，加之可能T 型管略粗，胆管缺血，影响愈合等因素有密切关系，第二次手术探查，腹腔冲洗引流，胆总管处胆瘘修补术后五周内治愈出院。另1 例总结体会：术后并发黄疸加深，并有上腹部腹膜炎表现而保守治疗无效1 例，第三天再次探查，术中可见胆总管下端胆石残留，可能与术时胆管炎症水肿增厚，胆总管异常增大，宛如小肠， 结石长时间嵌顿，病史中有慢性胆结石及反复发作，绞痛，黄疸时隐时现史，为引起足够重视，可能胆总管下端结石碎石取出后导尿管冲洗时从侧方滑过进入十二指肠，金属探子检查时造成假象，胆道探查器通过后未引起警惕，残留结石，冲洗不够理想等因素导致二次手术，同样教训深刻。其余均在三周内治愈出院。择期手术手术27例，术前及术中确诊： 局限性胃十二指肠溃疡穿孔并发坏疽性胆囊及胆管炎2 例，萎缩性胆囊炎合并胆管炎9 例，胰头肿瘤3 例，胆总管下端结石12 例，肝管结石1 例，分别型穿孔修补，胆囊切除，腹腔冲洗引流，胆管减压引流术（确保第二次手术，赢得时间），结石取出冲洗术等。4-6 周内基本治愈出院。随访6 个月-2 年效果较理想。
总结体会：本病如不进行手术及时解除梗阻，，控制感染，延误诊治者死亡率极高，超过60℅的危险，能够及时手术及控制病情，治愈率高， 病死率低，反着病死率很高。本组65 例患者中供死亡8 例，原因分析基层百姓对健康意识淡薄，患病不及时就医，本地区基层部分县乡村医院普遍人力物力条件欠缺，早期诊治不当，当病情发展至一定程度时， 未能及时有效的解除胆道梗阻，多种因素延误治疗，误诊误治率反而提高，同时合并慢性疾病等，最后感染恶性循环，导致败血症和脓血症， 胆管内细菌经胆汁逆流入血，全身感染进行性加重，不能有效控制感染， 治疗不当或不及时，无效，大量细菌毒素引起全身炎症反应综合症，引起全身化脓性感染[1]，导致水电解质紊乱，微循环障碍、酸中毒、感染性中毒性休克，多脏器功能衰竭，死亡率增高，教训深刻，我们值得警惕。因此我们重视本病的危害性，特别是普及基层医护人员的培训力度， 治疗中要果断及时，权衡利弊的采取一切措施，不可错失良机，不可耽误一分钟的治疗时机。如基层条件受限，必要时及时向有条件的医院接受进一步诊治，为病人赢得治疗最佳时机。
参考文献
[1] 主编：吴在德等. 全国高等学校教材；外科学第7 版；P158-164， P552-561.
[2] 主编：黄志强等. 外科手术学. 第二版.P996-1078; 人民卫生出版社.
论文作者:列确
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：手术论文; 胆管论文; 胆道论文; 结石论文; 总管论文; 胆管炎论文; 抗生素论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;