积极反刍动物、创伤后应激障碍与创伤后生长的关系：汶川地震后青少年的长期随访研究_创伤后应激障碍论文

主动反刍、创伤后应激障碍与创伤后成长的关系：一项来自汶川地震后青少年的长程追踪研究，本文主要内容关键词为：长程论文,创伤论文,汶川论文,青少年论文,障碍论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      分类号：B844

      1 引言

      在一个人的成长过程中，可能会经历地震、交通事故、严重暴力事件等创伤事件。经历创伤事件可能会导致个体出现诸如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，简称PTSD)等心理问题(Tracy，Norris，& Galea，2011)，其中，PTSD是普遍存在于创伤后群体中最常见、最典型的心理症状(Pan et al.，2013；Ying，Wu，Lin，& Chen，2013)。不过，研究者也发现，个体与创伤事件进行抗争后，也可能表现出积极的变化(Tedeschi & Calhoun，1996)，实现创伤后成长(posttraumatic growth，简称PTG)，并且PTG也广泛存在于不同创伤后的个体身上(伍新春，周宵，林崇德，陈杰灵，2015；周宵，伍新春，安媛媛，陈杰灵，2014)。

      作为共同、普遍存在于创伤后个体身上的消极和积极心理反应，PTSD和PTG之间的关系如何，一直是研究者关注的焦点之一。Tedeschi和Calhoun提出的PTG模型(Tedeschi & Calhoun，2004)认为，创伤事件导致的心理应激激发了人们的认知加工，当这种思考转向建设性的加工时，个体会对创伤后的自我、他人和世界进行积极思考，有助于PTG的形成。基于此，有研究对PTSD与PTG的关系进行了研究，结果发现两者之间存在显著正相关(Bluvstein，Moravchick，Sheps，Schreiber，& Bloch，2013)，甚至PTSD可以正向预测后续的PTG(Dekel，Ein-Dor，& Solomon，2012)。不过，在Butler等人(2005)看来，太少的心理应激不足以诱发个体认知的失衡，难以促进个体的主动思考，难以实现创伤后的恢复和成长；然而太多的心理应激，却又可能给个体的主动思考带来压力，也不利于他们的成长。因此有研究者认为只有“适当水平”的心理应激才有助于促进个体的成长(Nelson，2011)，PTSD与PTG呈现倒U型的关系(Solomon & Dekel，2007)。此外，还有研究者认为PTG是一种自我促进性的评价过程，它有助于个体对创伤后环境的积极顺应，降低创伤带来的消极结果(Taylor，1983)，因此PTG与PTSD之间存在负相关(Hobfoll，2002；Zoellner & Maercker，2006)，甚至初始的PTG可以负向预测后续的PTSD(Linley，Joseph，& Goodfellow，2008；陈杰灵，伍新春，曾盼盼，周宵，熊国钰，2014)。

      虽然以往关于PTSD与PTG之间关系的研究结论存在差异，但是研究者都认为PTSD和PTG之间之所以存在关系，主要原因在于创伤后个体的积极思考在其中起着中介作用。实际上，对于创伤后的个体而言，对创伤后环境的积极思考和评价具有反复的特征，是主动反刍的一种表现(Lindstrom，Cann，Calhoun，& Tedeschi，2013)。也就是说，PTSD与PTG间之所以存在关系，正是主动反刍在其中起着中介作用所致。不过，主动反刍在PTSD与PTG之间的关系中是起着缓解PTSD还是促进PTG的作用，目前还不清楚。

      仅就主动反刍与PTSD之间的关系而言，PTSD的认知行为治疗理论认为，对于创伤后相关线索的积极思考可以改变个体的不良认知方式，减少个体创伤后的消极反应，从而可以缓解PTSD症状(Ehlers & Steil，1995；Paunovic &

st，2001)。因此，主动反刍与PTSD之间可能存在着负向相关关系。不过，有研究者认为这种负向相关关系的出现，并不是由于主动反刍对PTSD具有缓冲作用所致，而是由于PTSD可以减少个体对于创伤后世界的主动反刍所致(Dekel，Peleg，& Solomon，2013)。持有该观点的研究者认为，PTSD的出现意味着个体的信念系统受到挑战，这会使其利用已被挑战的信念系统来认知、评价创伤线索(Dalgleish & Power，2004)。由于被挑战的信念系统包括了诸如愤怒、恐惧等消极成分，因此利用这种信念系统加工创伤相关线索，可能会增加个体对创伤相关线索的消极认知，减少积极思考的可能性(Solomon & Dekel，2008)。

      实际上，在考察PTSD与主动反刍之间关系时，虽然Dalgleish和Power(2004)的观点与PTSD的认知行为治疗理论不同，但是都认为主动反刍与PTSD之间存在负向相关关系。不过，有研究者认为这种关系仅仅存在于创伤后的短时间内(Foa & Rauch，2004)，对于创伤后长时间内的个体而言，PTSD持久的存在可能会给个体带来心理压力，为了缓解这种压力，个体可能需要对创伤后相关线索进行积极主动的思考(Joseph & Linley，2008)，这有助于诱发个体的主动反刍(Butler et al.，2005)。因此，创伤后的长时间内，PTSD是主动反刍的诱发因素，PTSD与主动反刍之间可能存在正相关。

      以往的研究发现主动反刍与PTSD之间存在不稳定的关系，那么主动反刍与PTG之间又存在什么样的关系呢？Tedeschi和Calhoun提出的PTG模型(Tedeschi & Calhoun，2004)认为，个体对于创伤相关线索的主动反刍可以帮助个体积极地思考创伤给其带来的意义，促使个体重新建构对创伤后世界的理解，有助于促进PTG的实现。因此，主动反刍与PTG之间存在正相关。不过，PTG的行动模型(Hobfoll et al.，2007)和PTG的双面胶模型(Maercker & Zoellner，2004)认为，这种正相关关系的出现并非是因为主动反刍对PTG有促进作用，而是因为PTG对主动反刍具有正向预测作用。这两个模型认为PTG是个体创伤后的一种应对策略，它有助于个体对创伤相关线索的积极思考，从而促进个体主动反刍的产生(Scrignaro，Barni，& Magrin，2011)。由于不同理论的视角不同，对于主动反刍与PTG之间的因果关系，至今尚没有一致的结论。

      此外，以往关于主动反刍、PTSD与PTG之间关系的研究结论都存在差异。出现这些差异的原因，可能与研究对象的不同及其经历的创伤事件性质不同有关，可能与创伤后不同的测量时间点有关，也可能是因为所采用的测量工具的不同造成的。更为重要的是，这些研究都有一个关键的局限，那就是它们大多采用了横断研究的范式，而较少采用追踪研究的范式，以致无法有效地确认两者之间的因果关系。另外，虽然以往的研究已经认识到PTSD与PTG之间的关系受到主动反刍的中介，但是主动反刍在其中是起着促进PTG的作用还是缓解PTSD的作用，至今仍然没有明确的结论。更重要的是，由于PTG随着时间的推移才会出现(Joseph & Linley，2005；Prati & Pietrantoni，2009)，而PTSD具有长期存在的特性(Soo et al.，2011)，那么在创伤后的长时程中，PTSD和PTG的关系如何，主动反刍在其中的关系又如何，这也是值得研究的一个重要议题。因此，本研究拟以汶川地震后青少年为被试，以追踪的视角，考察震后3.5年、4.5年和5.5年三个时间点的主动反刍、PTSD与PTG之间的关系。根据以往的理论和研究基础，我们假定三者之间存在多元交互作用的关系。

      2 方法

      2.1 研究对象

      本研究为汶川地震后对极重灾区汶川县青少年心理状况长期追踪调查的一部分。该追踪研究从地震后3.5年的2011年11月份开始，每隔1年进行一次测量，共计测量三次。震后3.5年的调查对象为245名中学生，其中，男生121人，女生124人；初一95人，初二79人，高一71人；平均年龄14.18(SD=1.39)，年龄范围在12～19岁之间；所有被试都经历了地震，且目睹或听说过房屋倒塌、他人伤亡等创伤事件。地震4.5年时(第二次调研)，原被试中有85.3%的人(209人)参与了调研；地震5.5年时(第三次调研)，原被试中有64.9%的人(159人)参与了调研。对被试流失率进行检验发现，流失的被试在性别[

(1)=1.16，p＞0.05]、年龄[

(7)=10.76，p＞0.05]、主动反刍[t(243)=-0.30，p＞0.05]、PTSD[t(243)=-1.86，p＞0.05]和PTG[t(243)=0.08，p＞0.05]上的差异，均不显著。

      2.2 研究工具

      2.2.1 反刍问卷

      本研究采用了周宵等(2014)修订的Cann等人(2011)的事件相关反刍问卷，该问卷共包括20道题，分侵入性反刍和主动反刍两个维度。该问卷采用4点计分，0代表“根本不”，3代表“总是”。在本研究中，该问卷总的内部一致性系数为0.89，侵入性反刍和主动反刍两个维度的内部一致性系数分别为0.91和0.88，问卷修订后的结构效度良好，验证性因素分析的拟合指数：

/df=2.32，CFI=0.93，RMSEA=0.065。根据研究需要，本研究只选取主动反刍这一指标。

      2.2.2 儿童创伤后应激障碍症状量表

      该量表由Foa，Johnson，Feeny和Treadwell(2001)编制，完全参照DSM-IV对PTSD的诊断标准设计题目，采用自我报告的方法测查8～18岁儿童创伤后的应激障碍状况。该量表共包含17题，分为闯入性症状、回避性症状和警觉性增高症状三个维度，包含的项目数分别为5、7、5。量表为4点计分，0代表“从未”，3代表“总是”。在本研究中，该问卷总体Cronbach's α系数为0.87，闯入性症状、回避性症状以及警觉性增高症状的Cronbach'sα系数分别为0.77、0.72和0.74。问卷修订后的结构效度良好，验证性因素分析的拟合指数：

/df=2.01，CFI=0.93，RMSEA=0.057。

      2.2.3 创伤后成长问卷

      本研究修订了该领域应用最为广泛的创伤后成长问卷(Tedeschi & Calhoun，1996)。问卷共22题，包括三个维度：自我觉知的改变、人际体验的改变以及生命价值的改变，对应项目数分别是9、7、6。采用6点记分，0代表“没有变化”，5代表“变化非常大”。中学生在各分量表得分越高，表示PTG越强，即越有成长。在本研究中，问卷总体Cronbach's α系数为0.92，三个维度的Cronbach's α系数在0.80-0.86之间。问卷修订后的结构效度良好，验证性因素分析的拟合指数：

]/df=2.35，CFI=0.93，RMSEA=0.07。

      2.3 研究程序及数据处理

      本研究以汶川县某校中学生为被试，采取整群抽样的方式，由心理咨询方向的在读研究生征得学校、所在班级班主任和学生本人的同意后，签订知情同意书，采用相同的指导语，进行集体施测。要求被试仔细阅读指导语，然后按要求填答问卷。完成问卷后，所有问卷当场收回。之后，由主试带领学生进行小游戏，以消除问卷填答过程可能带来的不适，小游戏有“手指操”、“我有一个梦”、“进化论”和“我真的很不错”等。所得数据采用SPSS16.0、Mplus7.0进行分析。在数据分析过程中，采用完全信息极大似然估计对缺失值进行处理。

      3 结果

      3.1 共同方法偏差的检验

      本研究的数据为追踪数据，历时三年分别在三个时间点对被试进行测量，研究实现了在时间、空间上的分离。在具体施测时采用了平衡项目顺序、匿名问卷测量等程序控制的方法对共同方法偏差进行了控制。在数据回收后，又采用Harman单因子检验的方法，将研究变量纳入一个探索性因素分析中，检验未旋转的因素分析结果，结果表明未旋转和旋转都得到13个因子，未旋转得到的第一个因子解释的变异量为18.88%，旋转得到的第一个因子解释的变异量为10.72%，皆远小于40%的临界值。也就是说，本研究不存在明显的共同方法偏差。

      3.2 主动反刍、PTSD与PTG之间的相关

      通过对震后3个时间点的主动反刍、PTSD与PTG之间的相关进行分析(表1)，可以发现震后3个时间点的主动反刍与PTSD和PTG都存在显著的正相关；震后3个时间点的PTSD与PTG的相关中，除第一个时间点PTG与第二个时间点PTSD之间的相关、第二个时间点PTG与第三时间点PTSD之间的相关不显著外，其余时间点的PTSD与PTG之间均呈显著正相关。

      

      3.3 主动反刍、PTSD与PTSD的纵向关系

      根据研究假设，我们借助交叉滞后模型建立主动反刍、PTSD与PTG的相互关系模型(图1)。对模型进行检验，结果发现模型的拟合指数良好[

(6)=11.398，RMSEA(90% CI)=0.061(0.000-0.114)，CFI=0.988，TLI=0.935，SRMR=0.027]。在该模型中，震后3.5年和4.5年的PTSD分别对震后4.5年和5.5年的主动反刍有显著的直接正向预测作用(γ=0.21，p＜0.05；γ=0.15，p＜0.05)，但对震后4.5年和5.5年的PTG的直接预测作用不显著(γ=0.06，p＞0.05；γ=0.10，p＞0.05)；震后3.5年和4.5年的主动反刍分别对震后4.5年和5.5年的PTSD没有显著的预测作用(γ=0.09，p＞0.05；γ=-0.05，p＞0.05)，但对震后4.5年和5.5年的PTG有显著的直接正向预测作用(γ=0.16，p＜0.05；γ=0.17，p＜0.05)；震后3.5年和4.5年的PTG分别对震后4.5年和5.5年的主动反刍的直接正向预测作用显著(γ=0.13，p＜0.05；γ=0.19，p＜0.05)，但对震后4.5年和5.5年的PTSD的预测作用不显著(γ=-0.03，p＞0.05；γ=0.06，p＞0.05)。这些结果一方面说明了PTSD是主动反刍的预测因素，主动反刍与PTG之间存在跨时间点的相互正向预测关系，另一方面也说明PTSD可以通过主动反刍对PTG产生跨时间点的正向预测作用。

      此外，从该模型也可以看出，震后3.5年的PTSD与PTG之间的横断关系显著。随着时间的推移，PTSD与PTG之间的共时性关系变得不再显著。这说明PTSD与PTG之间的横断关系会随着创伤后时间历程的变化而逐渐减弱。

      

      图1 主动反刍、PTSD与PTG的相互作用模型图

      注：实线代表p＜0.05，虚线代表p＞0.05。

      4 讨论

      通过交叉滞后的模型分析，我们发现震后3.5～5.5年间，青少年的主动反刍对PTSD跨时间点的预测作用不显著，这与以往的研究不同(Ehlers & Steil，1995；Paunovic & Ost，2001)。一个可能的原因在于创伤后的个体对创伤相关线索的主动反刍，意味着个体依旧在与创伤相关线索进行抗争(Taku，Calhoun，Cann，& Tedeschi，2008)。在这个过程中，一方面由于创伤线索依旧存在于个体的认知世界中，个体对这些线索的应激状态可能不会减少；另一方面由于个体正处在试图理解创伤所蕴藏的意义的过程中，个体并不会被创伤相关线索所冲击，其应激反应也可能并不会增加。因此，主动反刍并没有表现出缓解创伤后消极心理反应的功能。

      不过，与Joseph和Linley(2008)的研究一致，我们发现震后3.5年和4.5年的PTSD分别对震后4.5年和5.5年的主动反刍有显著的正向预测作用，这说明了PTSD是主动反刍的诱发因素。然而，这一结果却与Dalgleish和Power的研究不同(Dalgleish & Power，2004；Power & Dalgleish，1999)。对此，我们认为在短时间内，PTSD的出现确实可能导致个体利用被挑战的信念系统来加工创伤相关线索，增加个体对创伤线索的消极认知，减少其主动反刍的可能性。但是，这种消极认知加工的持续存在也可能会进一步加剧个体的PTSD症状(Dekel et al.，2013)，从而增加了个体的心理压力。为了缓解PTSD带来的压力，恢复已被挑战的信念系统，个体可能会改变原有的认知方式，主动地对创伤相关线索及其自身的认知方式进行反复的思考，以减少PTSD给其带来的消极结果(Joseph & Linley，2008)。因此，我们认为震后3.5～5.5年间，青少年的PTSD可能是其主动反刍的诱发因素。

      本研究发现在震后3.5～5.5年间，主动反刍与PTG之间存在跨时间点的相互正向预测作用，一个可能的解释是对于创伤相关线索的主动反刍有助于个体积极建构对于创伤后世界的理解，发现创伤背后所蕴藏的积极意义，从而有助于实现创伤后的成长(Cann et al.，2011；Triplett，Tedeschi，Cann，Calhoun，& Reeve，2012)。当个体实现PTG后，个体可能会勇敢地面对创伤相关线索，积极主动地思考创伤相关线索及其带来的消极结果(Maercker & Zoellner，2004)。因此，随着时间的推移，主动反刍与PTG之间存在跨时间点的相互促进作用(Scrignaro et al.，2011)。这一结果不仅支持了Tedeschi和Calhoun(2004)的PTG模型和PTG的行动模型(Hobfoll et al.，2007)，而且也说明了PTG既是创伤后的结果，也是创伤后个体的应对方式。

      此外，研究也发现震后3.5～5.5年间，PTSD对PTG跨时间点的直接预测作用不显著，但是震后3.5年的PTSD却可以通过震后4.5年的主动反刍来间接对震后5.5年的PTG发挥正向预测作用。这一结果支持了Tedeschi和Calhoun提出的PTG模型(Tedeschi & Calhoun，2004)和破碎世界假设理论(Janoff-Bulman，2010)，说明了创伤后的个体能否从消极的心理反应走向积极的心理变化，关键在于个体是否会对创伤相关线索进行主动反刍，主动反刍具有“化悲痛为力量”的促进作用。实际上，当个体产生PTSD时，意味着个体的核心信念系统受到了挑战，创伤前后的信念系统失衡(Dalgleish & Power，2004)；为使创伤前后的信念系统达到平衡，个体需要对创伤相关线索进行积极主动的思考，从而增加个体重新建构世界意义的可能性，有助于他们增加对自我、他人和世界的积极认识，实现PTG(Nelson，2011)。更重要的是，长期存在的PTSD也会给个体带来心理压力，这也会激发个体对创伤相关的主动反刍，实现对创伤后世界的积极建构，促进PTG的实现。

      不过，与以往的研究不同(Leung，2011；Sawyer，Ayers，& Field，2010)，本研究发现震后3.5～5.5年间，PTG对PTSD跨时间点预测作用不显著，甚至震后3.5年的PTG也不会通过震后4.5年的主动反刍对震后5.5年的PTSD发挥间接的作用。尽管我们认为PTG也是一种应对方式，但是这种应对方式在PTG的双面胶模型看来，主要包括自我欺骗和积极建构两种成分(Maercker & Zoellner，2004)。前者主要体现在创伤后的个体对于未来产生盲目的乐观心理，它在一定的时间范围内有助于促进个体的身心发展，但是长时间地应用此种成分，将不利于缓解个体创伤后消极心理反应；后者主要表现为个体对创伤相关线索的积极认知，它无论时间的长短，都会缓解个体创伤后的消极心理反应，促进个体的成长(Maercker & Zoellner，2004)。据此，我们认为震后3.5～5.5年间，青少年的PTG之所以未对PTSD发挥作用，可能是因为PTG的自我欺骗成分在其中发挥主要的作用。

      更重要的是，本研究发现PTSD与PTG之间的横断关系随着时间的推移在逐渐减弱，这与相关分析中的结果不同。一个可能的原因在于相关分析中，我们并未对第一个时间点的PTSD和PTG进行同时控制，从而可能使第二、三个时间点的PTSD和PTG的相关受到第一个时间点的PTSD或PTG的影响。在交叉滞后模型中，我们在考察第二、三时间点的PTSD与PTG的横断关系时，控制了第一个时间点的PTSD和PTG的影响，其结果可以准确地反映两者之间的关系随时间的变化而减少的趋势。对于这一减少趋势，我们认为在创伤后的短时间内，PTSD和PTG可能分享着更多的共同因素，例如创伤经历因素(Janoff-Bulman，2010)，因此两者紧密相连。然而，随着时间的推移，两者分享的共同因素在减少，两者的发生机制也将有所差异(Triplett et al.，2012)，从而导致两者之间的相关不再紧密，甚至消失。

      总之，本研究从汶川地震后的长时程的角度出发，考察青少年的主动反刍、PTSD与PTG之间的多元交互作用关系。研究不仅发现PTSD是主动反刍的诱发因素，主动反刍与PTG之间存在相互促进的关系，更重要的是，研究也发现PTSD可以通过主动反刍来正向预测PTG。这些研究结果不仅为PTSD与PTG之间关系的研究增砖添瓦，而且也可以为灾后青少年的心理援助提供一定的启示：在缓解灾后青少年PTSD的同时，更需要关注其PTG的促进，可以通过增加青少年主动反刍的可能性，进一步提升青少年创伤后的成长和发展。

      当然，本研究也存在某些不足：一方面，虽然本研究所调查的被试都亲身经历了汶川地震这一重大创伤事件，但是对他们的具体创伤暴露程度却未加控制，未来的研究可以在对创伤暴露等因素控制的基础上，对主动反刍、PTSD与PTG之间的关系进行深入的研究。另一方面，在本研究中青少年的PTSD均分在震后的三个时间点上都超出了PTSD患病的临界分数11，但是本研究却未深入分析已有PTSD症状青少年的主动反刍、PTSD与PTG的纵向关系，后续的研究可以从创伤后被试群体中挑选具有明显PTSD症状的被试进行更有针对性的研究。

      5 结论

      (1)震后3.5～5.5年间，PTSD对主动反刍具有跨时间点的正向预测作用，主动反刍对PTSD跨时间点的预测作用不显著。

      (2)震后3.5～5.5年间，主动反刍与PTG之间存在跨时间点的相互促进关系。

      (3)震后3.5～5.5年间，PTSD与PTG之间跨时间点的直接预测作用不显著，但震后3.5年的PTSD可以通过震后4.5年的主动反刍间接地正向预测震后5.5年的PTG。

      (4)PTSD与PTG的横断关系随着时间历程的变化而逐渐减弱。

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