【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）02-0090-03
短暂性脑缺血发作（TIA）是常见的急性缺血性脑血管疾病，频繁TIA发作预后甚忧，有大约1/3患者可进展为脑梗死，此时TIA则成为脑梗死的最重要危险因素。虽然TIA的定义目前尚存在争议，但评估TIA后短期内发生脑梗死的风险是临床医生和患者共同关注的焦点。自从20世纪50年代，Fisher等[1]提出TIA伴有较高的脑血管事件，是脑梗死的预警信号，此后有许多关于TIA后脑梗死发生风险的预测研究。本文将TIA进展为脑梗死的危险因素和预测模型进行综述如下。
1.TIA进展至脑梗死的危险因素
TIA的危险因素很多，年龄、性别、种族和遗传属于不可干预的危险因素，可干预因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、肥胖、吸烟等，应根据危险因素的数量、危险因素是否已造成相应的并发症、危险因素的严重程度进行积极分层治疗或干预，控制这些危险因素可降低TIA复发或发生脑卒中的危险程度[2]。
1.1 高血压
高血压是脑梗死最重要的危险因素。血压在115/70mmHg以上时，脑梗死的危险性呈连续性梯度增长。无论收缩压或舒张压升高都增加脑梗死发病率，且与脑梗死发病风险呈正相关。降低血压能显著降低卒中和冠脉事件风险[3]，因此控制血压这一主要危险因素可至关重要。
1.2 糖尿病
糖尿病与微血管或大血管病变有密切关系，糖尿病人发生脑梗死的危险性比没有糖尿病的高2.5到4倍，是缺血性脑血管病的重要危险因素。统计资料显示，约10%的男性卒中病人和14%的女性卒中病人是由糖尿病直接引起的，还有50%的糖尿病人又合并高血压，更容易发生卒中。并且糖尿病患者随血糖水平的提高，TIA发展为脑梗死的几率增加，而且高血糖会加重卒中后脑损害。因此，定期检测血糖，糖尿病者及早进行治疗，对预防缺血性卒中的发生有重要意义。
1.3 血脂异常
高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白增高及高密度脂蛋白减低时动脉粥样硬化的危险因素。最近对缺血性卒中的研究证实血胆固醇每增加1mmol/L，发生TIA和缺血性卒中的风险升高25％。在一篇关于他汀类药物试验的综述中报道，他汀类药可使脑卒中的发病率从3.4％降低至2.7％[4]。调控血脂是减少卒中风险的有效手段。
1.4 TIA发作频率、持续时间
TIA反复发作可能由于血流动力学障碍持续存在而未得到纠正或产生微栓子的病灶的活动性较强所致, TIA的持续时间长短则可能反映血流动力学障碍的严重度、栓子的大小以及侧枝循环的情况。如果TIA频繁发作,单次发作持续时间长,发生脑梗死的风险也就相应增加[2]。
1.5 吸烟
烟草中含有的尼古丁可使血管痉挛、增加血粘度及血管壁损伤。观察性研究表明，不论男女，吸烟都使缺血性卒中风险倍增[5-6]，且与吸烟量及持续时间相关。在戒烟后的受试者中，这种风险可降低一半。
1.6 心脏病
心房颤动、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张性心肌病、心肌梗死等均可增加TIA和缺血性卒中发病率。约20%的缺血性卒中是心源性。有效防治心脏病可降低脑卒中事件发生率。
1.7 颈动脉狭窄
颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，多由动脉粥样硬化引起，对于颈动脉狭窄≥50%的患者发生脑梗死的风险明显增高。
1.8 其他
高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸、饮食不规律、缺乏锻炼、过度饮酒和肥胖等，都有增加TIA或缺血性卒中的风险。
2．TIA后短期进展至脑梗死风险预测
短暂性脑缺血发作与脑梗死具有相同的病理生理学基础，其发病机制与脑梗死相似,从TIA发作到发展成脑梗死是一个连续渐变的过程。在某种程度上，TIA应视为医学急症，快速对TIA患者进行危险因素分层，识别易发生脑梗死的高危患者并积极进行干预治疗成为临床医生关注的焦点。因此采取一个科学实用的综合评估方法对TIA患者进行早期评估至关重要。
2.1 ABCD评分模型预测
2000年Johnston等[7]对California的TIA患者进行研究，发现年龄≥60岁、症状持续时间≥10分钟、糖尿病、单肢无力及言语障碍与患者90天内脑梗死发生相关；2005年Rothwell等[8]通过对209例TIA患者进行研究，认为TIA后7天内发生脑梗死的风险能被预测，并提出ABCD评分模型。具体包括：年龄(Age)≥60岁=1分；血压(Blood pressure)：收缩压＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg=1分；临床特点（Clinical features）：单侧无力=2分，语言障碍不伴无力=1分，其他症状=0分；症状持续时间(Duration of symptoms)：≥60分钟=2分，10～59分钟=1分，＜10分钟 =0分。研究发现，“ABCD”评分≥5的患者中7天内脑梗死的发生率为27％，而评分＜5的患者发生率仅为0.14％。有学者对神经内科住院病人进行研究，以验证ABCD评分模型预测价值，结果为0～2分患者脑梗死率为0%，3分者为3.5%，4分者为7.6%，5分者为21.3%，6分者为31.3%，得出评分越高脑梗死风险越大的初步结论[9]。ABCD评分虽是个简单的评分方法，但对TIA患者的分层治疗具有一定的临床价值。因评分6分的患者脑梗死发生率较高，所以这类患者需要紧急住院治疗，以减少卒中事件的发生，降低致残率。
2.2 ABCD2评分模型预测
随着对TIA认识的不断深入，有学者对ABCD评分方法进行评估后，发现<4分者发生脑梗死的风险也很高，故其准确性遭到了质疑[10]。2007年Johnston等在ABCD评分预测模型中加入糖尿病一项，衍生出ABCD2评分模型。根据ABCD2评分Johnston 等将TIA 患者分为低危组（0～3分），中危组（4～5分），高危组（6～7分）三组，低危、中危、高危患者TIA后2d内脑梗死发生率分别为1.0%、4.1% 和8.1%；三组TIA后7d内脑梗死发生率分别为1.2%、5.9%、11.7%；三组TIA后90d内脑梗死发生率分别为3.1%、9.8%、17.8；结果显示ABCD2评分越高，TIA后脑梗死发生率越高。Koton等的研究显示7d内发生脑梗死的TIA患者中ABCD2评分≥5者占80%。以上研究均提示ABCD2评分有较好的预测能力。在评分模型应用之前，医生主要靠个人经验决定TIA患者是否需要住院观察。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一项回顾性研究显示，早期仅根据个人经验判断需住院患者中，10%的患者属于早期卒中低风险(ABCD2为0～3)，而早期卒中高风险患者(ABCD2为6～7)仅占20.3%，说明ABCD2评分模型有助于急诊科医生正确识别高风险的TIA患者。Josephson等的一项研究显示，有真正TIA的患者90d脑梗死风险为24%，而认为不是真正的TIA患者90d脑梗死风险为1.4%，有真正TIA患者与非真正TIA患者相比，ABCD2评分较高，这意味着ABCD2评分越高的患者TIA诊断的准确度越高。可见ABCD2评分既能帮助TIA的诊断也能帮助判断TIA的预后。
2.3 ABCD2+MRI评分模型预测
随着预测模型的不断改进，发现“ABCD2”评分模型有其不足之处：预测因子以症状、自然状况和病史为主，缺乏辅助检查的参与。有研究证实，若MRI上存在缺血损害灶，TIA后短期脑梗死率会升高。鉴于MRI发现缺血灶的重要性，2008年Coutts等将MRI与ABCD2评分结合，形成ABCD2+MRI评分以期提高ABCD2评分的准确性。研究结果显示，ABCD2+MRI评分与ABCD2评分比较，其预测的准确度有所增加，该方法将临床和MRI相结合，能准确预测TIA后发生神经功能损害和脑梗死的风险，且ABCD2+MRI评分同样简便易行。但是，由于常规MRI对早期小血管梗死的敏感性较低，而且不能区别急性与慢性病变，因此很难确定TIA与病变之间的关系，对TIA危险分层评价的价值有限。
2.4 CIP评分模型预测
20世纪90年代MR弥散加权成像(DWI)出现，是MR功能成像序列之一，是唯一能反映水分子弥散特性的MR成像方法。DWI异常高信号可能由于细胞内外水分配比例变化所致，脑组织细胞膜离子泵在病变超早期就会发生功能障碍，导致细胞毒性水肿，细胞外水分向细胞内移，由于短暂性脑缺血发作和脑梗死在细胞水平上表现不同，就出现了DWI正常和DWI阳性的差异性，所以DWI与传统MRI相比，检测急性脑缺血的敏感性更高，而且能提供缺血性病变的时间信息，可区分急性与慢性脑缺血，更有助于对TIA的原因进行评估。有研究报道，DWI有助于发现TIA患者新近发生的缺血性病灶。国外研究发现，传统定义下的TIA患者有21%～67%可发现DWI异常。DWI对识别TIA复发和短期内进展至脑梗死风险的评价及采取预防措施有重大意义。2009年Ay等将ABCD2评分与磁共振弥散加权成像(DWI)结合，提出CIP模型，将患者分为ABCD2评分<4伴DWI阴性、ABCD2评分≥4伴DWI阴性的低危组及ABCD2评分<4伴DWI阳性、ABCD2评分≥4伴DWI阳性的高危组，结果显示CIP模型对TIA后7天内脑梗死风险的预测与ABCD2评分相比准确性明显增高，证明CIP模型有更高的预测价值。
2.5 ABCD3I评分模型预测
2010年Aline M等在ABCD2评分基础上增加TIA的发作频率与影像学检查，即7天内有双重TIA患者得2分，提出了ABCD3预测模型；有同侧颈动脉狭窄≥50%和DWI检查出现高信号各得2分提出ABCD3-I预测模型，能更有效的评估TIA患者的早期脑梗死风险。研究显示和ABCD2评分模型比较ABCD3和ABCD3-I模型90内预测脑梗死风险分别提高了29.1%（p=0.0003）和39.4%（p=0.034）。ABCD3和ABCD3-I评分显著提高了脑梗死预测能力。
3.结语
随着研究的不断深入，还会有更多种预测方法出现，但各种预测方法的有效性需要临床中大样本进一步研究。TIA是一种临床急症，快速对TIA患者进行危险因素分层评估，识别高危患者并及早进行积极的干预治疗，预防脑梗死的发生至关重要。做到“未病先防，已病防变”，从而降低患病率和致残率，减轻社会与家庭的经济负担。我们在临床工作中，应灵活应用各种预测工具，不断提高预测的准确度。
【参考文献】
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[10] Cucchiara BL,Messe S,Taylor RA,et al.Is the ABCD score useful for risk stratification of patientswith acute transient ischemic attack? Stroke, 2006, 37: 1710-1714.
论文作者:刘宏顺
论文发表刊物:《心理医生》2017年2期
论文发表时间:2017/4/20
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