甘锡练
（广西贵港市第二人民医院；广西贵港 537132）
摘要：重症医疗病房内呼吸机相关性肺炎是院内感染中较为常见的一种，本病感染与患者病死率之间存在密切关联，因此预防并控制呼吸机相关性肺炎是当前重症医疗病房医护工作的一个重心。导致呼吸机相关性肺炎的危险因素较多，主要包括机械通气时间、医务人员操作、患者自身因素以及应用H2阻滞剂四个方面，需要从药物性控制以及非药物性控制入手来做好呼吸机相关性肺炎的预防控制工作。本文主要分析了重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，并就其预防控制措施作如下综述。
关键词：重症医学科；呼吸机相关性肺炎；危险因素；防控措施
机械通气是临床抢救危重病患者的一个重要手段，机械通气能够为患者赢得抢救时间，更好地支持原发疾病治疗，但同样导致机械通气相关性并发症发生率升高的问题。在机械通气导致的各类并发症中，呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是最为常见的一种，患者多为机械通气停用48h后，撤除通气器械表现出呼吸系统炎症，通常属于呼吸道以及肺实质感染。调查数据显示，机械通气相关性肺炎以院内感染患者为好发群体[1]。鉴于诊断工具的差异，不同地域以及不同医院关于VAP发病率以及死亡率的报道也存在较大差异性。
1 VAP发生的主要危险因素分析
VAP发生的危险因素主要包括四个方面，即机械通气时间、医务人员操作、患者自身因素以及应用H2阻滞剂[2]。
1.1 机械通气时间
机械通气操作时往往以气管切开术或者气管插管为主，此种状态下患者上呼吸道内黏膜与屏障避开，纤毛运动能力随之减退，咳嗽反射能力下降，导致气管囊处大量积聚分泌物，同时肺组织以及支气管处也更容易被病原菌侵入。同时，呼吸机回路管道内亦有气溶胶以及冷凝物形成，同致病细菌一同侵入呼吸道。临床研究表明，机械通气时间超过3d者发生VAP的几率明显升高[3]。
1.2 医务人员操作
在应用线路管道时，倘若医护人员未遵循相关操作规程、未对呼吸机接触设施进行全面消毒、管道内呼吸机冷凝水积聚且未及时排出，则会导致患者吸入含有细菌雾粒的气体，从而引起VAP[4]。除此之外，医护人员在操作呼吸机时缺乏无菌操作观念，存在不规范操作的行为，均有较大几率诱发呼吸机相关性肺炎。此外病房环境护理不到位、不重视卫生状况，细菌在空气中弥散并经过通气装置进入患者气道，亦会诱发感染。术后患者机体抵抗力减退，发生感染以及VAP的几率随之升高[5]。
1.3 患者自身因素
因患者自身因素诱发VAP的情况也是较为常见的：①年龄因素。对于呼吸机相关性肺炎病患来说，年龄是其致病因素中不容忽视的一项。统计数字显示，VAP通常以高龄人群以及早产儿为好发群体，其中早产儿群体中出现VAP的几率明显较足月儿VAP发生率更高[6]；而高龄患者机体能力减退，受到炎症、手术应激反应以及机体代偿性改变等因素的影响，发生VAP的几率较高。②体位因素。重症患者长期卧床静养，需保持仰卧体位，细菌有可能发生移位并于呼吸道内停留；仰卧体位不利于引流痰液，医护人员需要帮助患者多次排痰，侵入性操作次数增加，可能导致呼吸道黏膜受损、误吸以及加重感染等问题。③微生物定植。患者口腔、咽部以及胃内定植的微生物菌群向下侵入呼吸系统，而患者在机械通气状态下免疫力较低，机体防御能力弱化，属易感染状态。而口咽部定植的细菌可能沿呼吸道侵入肺内，而呼吸道黏膜抗菌能力不足，无法彻底清除入侵细菌，由此引起肺内感染。除此之外，胃管滞留会影响食管括约肌功能，容易出现食物反流，导致菌群移位并在胃液影响下逆流，由此导致VAP发生率明显升高[7]。
1.4 应用H2阻滞剂
应用H2阻滞剂后患者胃酸会表现出碱性化特点，杀菌能力明显减退，以革兰阴性菌为主的细菌增殖以及定植率升高。临床研究[8~9]发现，胃液pH值低于4的情况下，发生VAP的几率约为14%~15%；胃液pH值大于4的情况下，革兰氏阴性菌于胃内定植的几率约为59%~60%，其中发生VAP的病例约占70%。
2 重症医学科关于VAP的有效防控策略
针对VAP的预防和控制策略包括非药物性控制方案以及药物性控制方案两种。
2.1 VAP的非药物性防控方案
从第1部分的论述可知，危重患者发生VAP的四个危险因素已经基本阐明，笔者分析多篇文献总结了VAP的有效预防与控制措施。首先应认真分析病原菌的侵入途径和感染的风险因素，并采用有效的可控措施，其中最为常用的为药物预防以及非药物预防两种。非药物预防一般包括体位管理、合理控制机械通气时间、气道管理、口腔护理、严格遵循无菌操作规程、人工气道监测、早期切开气管、尽量避免反复多次插管等等，均可有效降低VAP发生率[10~11]。其中体位管理要求患者以固定体位为主，保持30~45度姿态的半坐位，既往临床经验发现患者保持这一体位有利于排出口咽部呼吸分泌物，不易出现误吸的问题；气道管理过程中应选择性给予吸痰排痰护理，应注意排痰时机的选择，一般以患者喉咙拥堵感或者呼吸音改变即可吸出呼吸道内淤积痰液，并选择性吸出患者鼻腔内以及留置导管内的液态分泌物。置放气囊或者气管插管操作时应采用吸痰器等器械将气囊附近物质予以清除，彻底清理分泌物，以免细菌侵入气道；口腔护理操作一般是采用氯已定冲洗消毒，减少口咽部分布的病原菌数量，尽量降低肺部感染率[12]；医护人员在操作呼吸机时也应严格遵循手术操作要点以及无菌操作规范，定期开窗通风换气，保持室内清洁度，防止医源性感染的发生。此外还包括选用无创性机械通气、胃食管反流控制以及防止胃部过度膨胀等多种方法[13~14]。
2.2 VAP的药物预防措施
国内一项前瞻性随机对照研究[15]将一般资料具有可比性的60例VAP患者均分为常规治疗组(对照组)以及抗生素药物组(观察组)各30例，观察发现抗生素药物组患者脱机天数更长，与常规治疗组相比差异具有统计学意义(P＜0.05)；进展为VAP的患者发病率依次为12%、43%，病死率分别为16%、43%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该项研究数据表明，合理应用抗生素药物在一定程度上降低了VAP发生率。临床研究[16~17]表明重症监护室患者细菌耐药情况和VAP病死率之间有一定关联。药物预防方案对于VAP的发生具有积极的意义，其合理性业已经过统计分析证实。笔者总结分析认为药物预防方案主要分为合理科学应用抗菌类药物、应用制酸剂以及控制血糖三种形式：①合理科学地应用抗生素药物。术后重症患者往往需要卧床静养，因此临床应确保应用抗菌药物策略的合理性。一般情况下无感染炎症发生可不予抗生素作预防性抗感染治疗，以免细菌耐药性增强或引起院内感染事件[18]。一旦VAP症状有显著变化，首先应给予广谱抗生素，并结合口腔感染菌以及痰液细菌培养结果来选择针对性的抗生素药物。②应用制酸剂。针对VAP发生的危险因素分析表明胃液pH值低于4的情况下，发生VAP的几率约为14%~15%；胃液pH值大于4的情况下，革兰氏阴性菌于胃内定植的几率约为59%~60%，其中发生VAP的病例约占70%。所以倘若临床需要应用H2阻滞剂治疗患者，则应对药物用量予以精确的控制并作合理调整，必要情况下可适当减量[19]。如果患者胃内酸性环境依然未得到改善，则可应用制酸剂开展对症治疗，改善胃泌酸功能，尽量快速建立酸性环境，防止胃液返流导致细菌侵入口咽部乃至呼吸道，避免VAP的发生。③血糖控制。合理用药以控制患者血糖水平有利于降低呼吸机相关性肺炎的发生率。临床研究表明，患者长期卧床且血糖值处于非正常状态时往往有更高的几率发生呼吸机相关性肺炎，给予双胍类药物有利于控制高血糖症状，应用胰岛血糖素则有利于改善低血糖症状[20]。对于糖尿病病史患者应定时监控其血糖变化，合理应用双胍类药物或者胰岛素调节患者血糖指数，以降低VAP发生率。
3 小结
就致病因素方面来看，重症住院患者一般处于急救以及术后康复阶段，其生理机能遭受病理因素以及手术创伤的影响尚未恢复，体质相对较差，自身抵抗力以及防御机制减退，外部病原菌容易侵入而造成感染。细化分析致病因素后不难发现，应用H2阻滞剂后患者胃酸碱性发生变化，胃液杀菌效果随之减退，病原菌于胃内增殖以及定植的可能性上升。所以医务人员应充分重视胃酸碱值明显降低以及消化系统内环境改变等情况。除此之外，笔者观察分析发现部分医院重症监护病房的通风条件有待于进一步改善，确保适量通风，但不可因过度通气而导致病房内细菌数量升高以及污染加重。综上，重症监护病房内应充分重视机械通气时间、医务人员操作、患者自身因素以及应用H2阻滞剂四个导致VAP发生的危险因素，合理应用药物性预防方案以及非药物性预防方案，尽量避免VAP的发生，为患者康复创造有利前提。
参考文献：
[1]李飞,于洪涛,李惠等.热量供给与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].肠外与肠内营养,2015,22(4):196-198.
[2]王娟,刘励军,肖芃等.降钙素原和肺部感染评分在肺结核并呼吸机相关性肺炎中的临床作用[J].中华急诊医学杂志,2015,24(8):867-871.
[3]马雪芩,刘永刚,罗艳芳等.重症加强治疗病房专科护士对预防呼吸机相关性肺炎培训前后认知情况的调查研究[J].中国中西医结合急救杂志,2015,21(6):647-649.
[4]王娟,李德宪,曹智忠等.肺结核并呼吸机相关性肺炎病原菌和耐药性分析[J].广东医学,2015,31(12):1872-1874.
[5]汪明灯,黄建安,姜东辉等.持续监测自动控制气囊压力预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].中华急诊医学杂志,2015,24(11):1271-1274.
[6]方娟,姚金兰,梁玉莲等.两种声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2015,31(23):1778-1781.
[7]喻文,罗红敏.呼吸机相关事件的发生和结局及与呼吸机相关性肺炎的关系[J].中华危重病急救医学,2015,41(7):605-605.
[8]李红洁,高红梅.观察机械通气患者呼吸机管路细菌污染以及对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国急救医学,2015,23(3):267-270.
[9] 孙凌云.呼吸机相关性肺炎的流行病学调查与防控[J].中国实用医药,2013,8(25):257-258.
[10]郭妙兰,温李滔,郭锦兰等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2015,31(15):1154-1159.
[11]中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）导读[J].中华危重病急救医学,2015,28(4):315-315.
[12]楼屹,施小燕.超剂量替加环素治疗多重耐药革兰阴性杆菌呼吸机相关性肺炎临床研究[J].中华急诊医学杂志,2015,24(11):1267-1271.
[13]黄涛,王娟,敖薪等.气管导管改造和护理改良对预防呼吸机相关性肺炎的效果分析[J].中国实用护理杂志,2015,31(10):730-734.
[14]林辉,林建东,廖秀玉等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效及对呼吸力学指标的影响[J].中国老年学杂志,2015,14(1):50-52.
[15] 黄妮妮,朱梦遥,张序心等.降低呼吸机相关性肺炎发病率的措施研究[J].中国消毒学杂志,2014,31(12):1343-1344.
[16]杨钧,王海燕,梁惠等.重症医学科呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].中华急诊医学杂志,2014,23(11):1239-1243.
[17] 袁利月,张艳,杨琼等.呼吸机相关性肺炎患者医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].浙江预防医学,2012,24(4):34-35,40.
[18]费东生,曹延会,南川川等.耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌呼吸机相关性肺炎的危险因素[J].中国老年学杂志,2014,33(21):5973-5976.
[19]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.
[20] 毛晓清,唐春莲,杨超群等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].现代预防医学,2010,37(13):2567-2568.
论文作者:甘锡练
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/12
标签：患者论文; 呼吸机论文; 性肺炎论文; 因素论文; 发生论文; 重症论文; 细菌论文; 《医师在线》2016年4月第8期论文;