（1.辽宁省大连医科大学附属一院妇产科 辽宁 大连 116000）
（2.辽宁省大连医科大学附属第一医院3部普外科 辽宁 大连 116000）
【摘 要】目的：探讨妊娠末期合并慢性阑尾炎行剖宫产术中切除的临床分析。方法：选取2010年1月至2015年12月就诊于我院住院分娩同时合并慢性阑尾炎的孕妇的64例，随机分为观察组和对照组，各32例，其中观察组剖宫产术中行阑尾切除术， 对照组行单纯实施剖宫产手术，观察比较两组患者的手术时间、住院时间、产后恶露干净时间、术后排气时间、术中出血量、产褥病率、切口感染数。结果：观察组患者住院时间、产后恶露干净时间、 产褥病率及切口感染数明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 而手术时间、术中出血量及术后排气时间两组相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。手术中 19 例顺切阑尾，13例逆切阑尾，阑尾的平均长度5～13cm；28 例腹膜内位阑尾，4例腹膜后位阑尾。结论：合并慢性阑尾炎的孕妇在剖宫产术时进行阑尾切除术和单纯进行剖宫产手术的孕妇相比， 在术中的难度及预后有明显差异，剖宫产术同时行阑尾炎切除术，对产褥感染的预防， 降低产褥病率及促进女性健康有较为重要的意义 。
【关键词】妊娠末期；慢性阑尾炎；剖宫产术；临床效果
【中图分类号】R714.2：R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0263-02
阑尾炎是发生在妊娠期较为常见的疾病， 而其发病的原因主要为粪石阻塞， 孕妇妊娠并不会诱发阑尾炎的发生， 但妊娠期各个阶段均可出现阑尾炎的急性发作。 对于妊娠期发生的急性阑尾炎，多以手术方式切除为主， 但可诱发孕妇发生流产、早产、死产、死胎、败血症、腹膜炎， 严重时甚至可危及孕妇的生命。妊娠期同时合并有慢性阑尾炎的孕妇经常发生右下腹部隐痛，多较为规律，存在右下腹的阑尾处的固定压痛，但压痛多较轻， 且范围较为局限。 对于妊娠期同时合并有慢性阑尾炎的治疗多采取保守治疗。 在剖腹产术之后发生的阑尾急性发作行阑尾切除，切除率为100%。 近年来剖宫产率和剖宫产的技术不断提高，对于妊娠末期同时合并慢性阑尾炎的患者在剖宫产手术中行阑尾切除， 获得了良好效果，现报道如下。[1-2]
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月至2015年12月就诊于我院住院分娩同时合并慢性阑尾炎的孕妇的64例，随机分为观察组和对照组，各32例，其中观察组剖宫产术中行阑尾切除术， 对照组行单纯实施剖宫产手术。 其观察组慢性阑尾炎的病史为2～6.8年， 平均为(4.8±2.2)年， 年龄22～37岁， 平均为（24.8±2.4）岁，孕周为38～40周；对照组慢性阑尾炎的病史为2～7.0年， 平均为(4.9±2.5)年， 年龄21～36岁， 平均为（22.9±2.6）岁，孕周为38～41周。 观察组和对照组孕妇无其他的合并症， 通过产前检查，其凝血功能均正常， 没有发热的症状， 彩超示双肾、输尿管及子宫附件均为正常。 没有急性及慢性肾盂肾炎病史， 在妊娠各期没有发生卵巢囊肿，血常规示白细胞值（4～12）×109/L，无明显差异。两组患者在年龄、性别、房颤发作次数和有无房颤病史等比较，其差异在统计学上无意义（P>0.05），有可比性，见表1。所有纳入本研究的患者均签署知情同意书。[3]
1.2 方法
所有的孕妇均采取硬膜外连续麻醉方式行子宫下段的剖宫产术，采取前正中线与脐耻之间的纵行切口为手术切口，长均10cm左右， 胎儿及胎盘取出后，给予药物作用于子宫下段的肌层引起子宫收缩，增强子宫的收缩力， 从而降低产后出血的发生率。子宫肌层应用连续锁边的缝合方式，同时反折以加固，子宫浆膜层应用连续缝合的方式， 检查有无出血、渗血，子宫的收缩良好，子宫的附件没有异常，膀胱、肠管未损伤， 再清点器械及纱布无误之后， 对照组孕妇关腹并缝合。 观察组通过普外科的手术大夫进行阑尾切除术。沿结肠袋寻找阑尾， 由于炎症导致粘连固定，通过逆切阑尾有13例，比率为40.6%， 通过顺切阑尾有19例，比率为59.4%。用碘酒和酒精对阑尾根部分别消毒2遍，结扎后给予荷包包埋，双重缝扎阑尾系膜以充分止血， 同时对阑尾包埋线进行结扎压迫以固定， 检查有无出血或渗血，再给予关腹。在术后4h内严格密切观察与监护，患者的生命体征比较稳定，在术后给予常规应用缩宫素3d，对产后出血加以预防，同时联合应用抗生素7d，以预防发生产褥感染及降低产褥病率。
1.3 观察的指标
观察两组孕妇在术后的住院时间、产后恶露干净时间、产褥病率、切口感染数、 而手术时间、术中出血量及术后排气时间。手术中顺切阑尾及逆切阑尾比例；腹膜内位阑尾与腹膜后位阑尾比例，并做分析。
1.4 统计学处理
应用SPSS 16．0统计软件对2两组患者的治疗后满意度及随访结果进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间资料比较应用t检验；计数资料用百分比(％)表示，应用x2检验；P<0.05差异在统计学上有意义。
2 结 果
2.1 两组孕妇围术期情况比较
观察组孕妇的住院时间、产后恶露干净时间显著少于对照组，而产褥病率、切口感染数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但手术时间、术后排气时间及术中出血量均无明显差异，在统计学上无意义（P>0.05）。但对照组孕妇在产后5～10个月内有28例行阑尾切除术，结果见表2。
2.2 两组患者阑尾位置情况
阑尾的平均长度5～13cm；腹膜内位有28例，比率为87.5%，而腹膜后位有4例，比率为12.5%。
3 讨 论
慢性阑尾炎在妊娠晚期是比较常见的消化道系统并发症。原发性的慢性阑尾炎往往起病较隐匿，症状间断发作，缓慢发展，其病程较长，可为几个月至几年不等。疾病初期可无典型急性发作。继发性的慢性阑尾炎为第一次急性阑尾炎发作后，未经手术而治愈，而遗留相关的临床症状，导致久治不愈，而病可再次及急性的发作。盲肠及阑尾的位置会随着孕妇妊娠月份增加 向上、 向外及向后方移位，阑尾也会出现逆钟相的转位，而部分会因变大的子宫而被其覆盖， 因此阑尾炎的腹痛及压痛的位置会逐渐出现上升， 更甚者可以达到右肋下的肝区、胆囊区及右侧腰部。 而变大的子宫会使壁层腹膜出现向前顶起， 因此其压痛和肌紧张并不明显。通过超声相关检查一般很难确诊，血常规白细胞＞15×109/L时，一般具有诊断意义。因此对于其诊断较困难， 而炎症容易于扩散， 所以更容易被忽视。 如果慢性阑尾炎出现急性发作，目前多以手术治疗为主，对于重症弥散腹膜炎及败血症的产妇， 流产、早产、死胎及死产的发生率会明显增加， 严重时甚至可以威胁孕妇的生命。 随着临床上的剖腹产率的增加和手术技术不断地提高， 妊娠同时合并有慢性阑尾炎的孕妇如果足月， 胎儿发育成熟， 有进行剖腹产的指证，如臀位、巨大儿及骨盆狭窄等的孕妇，在采取剖宫产术同时进行阑尾切除术是较好的治疗方法。操作中术区视野较清晰，易进行阑尾与周围粘连的分离，从而降低手术难度，减少手术的出血量，甚至避免了行二次手术所增加的痛苦， 对孕妇的身体及心理健康起到较为积极的作用。 很大程度上降低产褥发生感染及产褥病率。[4]
在术前需做好充分的术前准备及手术估计，向患者和家属全面告知可能在术中和术后出现的诸多意外情况，要签手术知情拟定书；在术后应严格地足量及足疗程联合给予抗生素治疗， 在出现排气前可以给予静脉营养，如氨基酸或脂肪乳， 以增强其抗应激的能力；在排气后及时合理营养， 要积极进行床下活动， 加强通过母乳进行喂养，增强胃肠的蠕动，促进子宫的复旧， 从而降低肠粘连肠梗阻发生。[5]
阑尾和右侧附件位置比较邻近，如慢性阑尾发生炎症可以导致盆腔炎、右侧附件炎、宫颈炎及阴道炎等，因此尽早而及时地切除阑尾会对孕妇的生殖健康产生较重大且深远影响。合并慢性阑尾炎的孕妇在剖宫产术时进行阑尾切除术和单纯进行剖宫产手术的孕妇相比， 在术中的难度及预后有明显差异，剖宫产术同时行阑尾炎切除术，对产褥感染的预防， 降低产褥病率，可以促进女性健康，值得在临床广泛应用。
参考文献：
[1]陈昌礼.传统开腹阑尾炎切除术和腹腔镜阑尾炎切除术治疗儿童阑尾炎的比较分析[J].临床医学,2014,(7):71-72.
[2]杜汉朋,何永忠,李炳根等.腹腔镜下阑尾切除术治疗妊娠合并阑尾炎有效性及安全性评估[J].医学理论与实践,2014,(9):1133-1134,1139.
[3]覃兴尤,李智勇,陈卫民等.慢性阑尾炎腹腔镜与开腹手术切除阑尾对机体免疫功能影响的比较[J].中国内镜杂志,2008,14(5):539-541.
[4]成晓舟,郭天康,达明绪等.腹膜外切口单层缝合与常规分层缝合法在化脓性或坏疽性阑尾炎术后疗效比较中的系统评价[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21 (10):960-964.
[5]詹秀英,寥月.妊娠合并急性阑尾炎24例临床特点及诊治分析[J].海南医学院学报,2010,16(4):484-485,488.
*通讯作者：
徐雪东
论文作者:周,抒1,王,嘉2,徐雪东*2
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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