重庆医科大学附属第一医院胸心外科 重庆市 400016
摘要：体外循环是安全开展心内直视手术的必备基础技术，但体外循环有导致全身炎性综合征的风险。全身炎性反应综合症的发生发展会导致急性肺损伤，从而影响患者术后早期肺功能的康复。心脏手术对机体的打击本身也会引起机体的应激反应，影响术后早期肺功能的康复。体外循环心脏术后早期肺功能的康复对患者的康复至关重要，患者尽早脱离辅助呼吸机的使用能有效地降低术后感染率，降低死亡风险。因此，本文拟对糖皮质激素对心脏术后早期肺功能康复的影响进行综述。
关键词：体外循环，糖皮质激素，全身炎性反应
全身炎性反应综合征是由各种因素引起的内源性免疫炎性因子的瀑布效应，其发生发展最终会导致多器官功能障碍。有文献报道，体外循环会导致机体促炎因子产生增多，导致全身炎性反应综合症的发生，甚至造成多器官功能障碍。
糖皮质激素已运用于体外循环心脏手术围术期，但存在争议。有研究表明，围术期应用糖皮质激素能减少促炎因子的产生，降低术后全身炎性反应综合征的发生。Celik等研究发现，在体外循环结束时、皮肤缝合结束时、皮肤缝合6小时等时间段，糖皮质激素组与对照组患者的IL-8及TNF-α水平均有所升高，但糖皮质激素组患者的IL-8及TNF-α水平明显低于对照组，研究得出围术期应用糖皮质激素能降低IL-8及TNF-α的产生。Yilmaz等研究发现体外循环心脏术后糖皮质激素组患者IL-6水平明显低于对照组。Halonen等研究发现心脏术后糖皮质激素组患者C反应蛋白水平明显低于对照组。有研究认为，围术期短期应用小剂量糖皮质激素能减轻术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）症状；围术期短期应用小剂量糖皮质激素能增进患者术后食欲，利于术后患者的康复。有研究认为，围术期应用糖皮质激素能减少术后房颤的发生，减少术后心血管不良事件。房颤是心脏术后最常见的心律失常，Abbaszadeh等对185例行体外循环心脏手术患者进行随机对照研究，糖皮质激素组患者分别于全麻后以及术后第一天早上分别应用6mg地塞米松，对照组则应用2ml生理盐水。研究发现，心脏术后72小时糖皮质激素组患者房颤发病率明显低于对照组，风险比HR=2.07，95%置信区间为1.09-3.95，P<0.05，且围术期应用糖皮质激素并不增高发生其他并发症的风险。但糖皮质激素有免疫抑制作用，大量或长期使用会降低机体免疫力。有研究表明，围术期应用糖皮质激素会增加感染风险。
影响术后早期肺功能康复的原因
因体外循环对心脏与肺组织造成的缺血再灌注损伤而引起促炎因子的大量产生，从而造成全身炎性反应综合征。全身炎性反应综合征的发展过程中，大量介质如白介素、TNF、自由基等过度释放，细胞因子会损害血管内皮细胞，影响毛细血管的舒缩功能，因而可造成急性肺功能不全、急性呼吸窘迫综合征等，影响心脏术后早期肺功能的康复，增加患者术后并发症甚至死亡的发生风险。
心脏手术后，心功能恢复的过程中多伴有心功能不全的表现，心功能不全可导致肺充血水肿，严重影响肺部气体交换，亦可导致术后缺氧性低氧血症，导致自由基、缓激肽及激肽释放酶产生增多影响肺毛细血管舒缩，造成急性肺损伤、呼吸窘迫症候群，继而加重缺氧，形成恶性循环，影响肺功能的康复。
术后机械辅助通气是全麻手术术中、术后及患者恢复的必要措施。但机械辅助通气会刺激呼吸道粘膜，产生局部炎症，粘膜水肿，影响其屏障功能。再者，机械辅助通气使下呼吸道与外界直接相通，细菌更易跨过上呼吸道屏障直接到达肺部。在手术打击后，机体因应激会抑制免疫系统功能，导致免疫力降低。因而增加了术后感染几率，其发生对术后康复造成不利。
糖皮质激素与肺功能康复的关系
糖皮质激素作为抗炎药物，能降低促炎因子如C反应蛋白、TNF-α、IL-6及IL-8生成，抑制心脏术后全身炎性反应，从而降低肺组织损害，理论上可以促进术后早期肺功能康复。有研究表明，围术期应用糖皮质激素能够缩短患者术后机械辅助通气时间，即促进早期肺功能康复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Vukovic等研究中，研究者通过对90例患者的随机对照研究，糖皮质激素组患者在麻醉开始后应用了10mg/kg的甲基强的松龙，并对糖皮质激素组与对照组进行了术后机械辅助通气时间的观察。研究发现，糖皮质激素组患者术后辅助机械通气时间为11.9±3.6小时，对照组为17.1±4.7小时，P = 0.008。也有研究认为，应用糖皮质激素对患者术后机械通气时间无缩短作用。
心脏手术后，患者由于手术打击机体处于早期应激及免疫抑制状态，再加用糖皮质激素可能会加重对免疫系统的抑制，因而可能有潜在增加感染发生危险。肺部感染是心脏术后常见并发症，其会影响肺功能的康复。有研究认为，围术期应用糖皮质激素不会增加术后感染风险；也有研究表明，应用糖皮质激素会增加术后感染率。
围术期糖皮质激素的应用
由上述可知，由于体外循环所造成的肺组织缺血再灌注损伤，心脏术后心功能不全对肺组织的影响以及机械辅助通气本身对呼吸道的影响，均可对术后肺功能的康复造成不利。多个研究认为围术期应用糖皮质激素可以降低术后促炎因子浓度，因此，应用糖皮质激素理论上可以促进患者术后肺功能的康复。但糖皮质激素有免疫抑制作用，有增加患者术后感染的风险。
根据2011年卫生部发布的关于《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中明确指出：在急性肺损伤和（或）ARDS严重感染、休克等疾病过程中，肺实质细胞受损导致的急性进行性低氧血症和呼吸窘迫症候群，多为MODS的一部分，糖皮质激素可参与炎症反应的调节，增强机体应激能力。体外循环心脏手术中，心脏与肺组织的缺血再灌注损伤必然存在。而且在体外循环过程中，机体体温较低，除心肺以外其他组织器官的有效血流灌注相对较低，处于“人为控制性休克”状态。所以，体外循环心脏手术围术期患者必然存在急性肺损伤及休克。因此，体外循环应用糖皮质激素符合《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。糖皮质激素确实有免疫抑制作用，并且经历手术应激的患者，其免疫力相对低下，处于易感状态，因而糖皮质激素有增加术后感染的潜在风险。但心脏手术围术期糖皮质激素的应用并不主张大剂量长期使用，因而人为地控制糖皮质激素的用量及用药时间，遵守糖皮质激素使用原则，可有效地控制术后感染。
总结与展望
行体外循环心脏手术的患者围术期应用糖皮质激素是否能促进患者术后的恢复，目前仍不能确定，需进一步研究证实。现普遍认为，围术期应用糖皮质激素能降低术后促炎因子如TNF-α、IL-6及IL-8以及C反应蛋白的浓度，能够有效地避免术后全身炎性反应综合征的发生，从而使术后肺组织损伤的风险下降。能否尽早脱离呼吸机的使用是观察患者术后早期肺功能康复的一项指标，但对于围术期应用糖皮质激素能否缩短患者术后机械辅助通气时间，研究者们的意见仍各持一半，仍需要进一步研究。
当然，心脏手术围术期糖皮质激素的应用不仅仅只是为了帮助患者术后早期肺功能的康复，还有防止其他并发症，如肾功能损害等。相反的，糖皮质激素的副作用也并非只有免疫抑制，增加术后感染的风险，还有可能增加术后静脉血栓栓塞的风险。因此，从多方面研究糖皮质激素对体外循环心脏手术的预后影响也十分重要。
参考文献：
Yasser Mohamed Amr，MD， Elsayed Elmistekawy，MD，and Hesham El-serogy，MD.Effects of Dexamethasone onPulmonary and Renal Functions inPatients Undergoing CABG WithCardiopulmonary Bypass.The Author（s） 2009.
Celik JB，Gormus N，Okesli S，Gormus ZI，SolakH.Methylprednisolone prevents inflammatoryreaction occurring during cardiopulmonarybypass：Effects on tnf-alpha，il-6，il-8，il-10.Perfusion 2004；19：185–191.
16.El Azab SR，Rosseel PM，de Lange JJ，Groeneveld AB，van Strik R，van Wijk EM，Scheffer GJ.Dexamethasone decreases the protoanti-inflammatory cytokine ratio duringcardiac surgery.Br J Anaesth 2002；88：496–501.
论文作者:彭超,蒋迎九
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/14
标签：术后论文; 激素论文; 糖皮质论文; 体外循环论文; 患者论文; 心脏论文; 功能论文; 《健康世界》2016年第7期论文;