佛山市妇幼保健院重症监护病房 广东佛山 528000
铜绿假单胞菌为革兰阴性厌氧菌，广泛存在于土壤、水等自然环境，其主要见于血液病、烧伤、肿瘤、免疫功能低下患者及早产儿，对健康人群很少致病，故一般将其视为条件致病菌，在社区获得性感染中发病率较低。但社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症病情危重，发病初期多无特异性表现，易于疏忽，一旦发生休克，病情急剧恶化，错过抢救时机而于短期内死亡，极易引起医疗纠纷。因此，早期识别小儿社区获得性铜绿假单胞菌感染对该疾病进行有效治疗改善预后具有重要意义，现将既往健康小儿社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症临床研究进展作一综述。
1发病率
小儿社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症虽较少见，但起病急，病情凶猛、病死率高。目前文献报道较少，多为个案报道，中国台湾地区于2002年报告15年内诊断43例【4】，意大利Viola等【5】曾综述12篇文献报告共73例，北京高恒淼【6】等报告18年内诊断34例，铜绿假单胞菌脓毒症病情严重，其发病率占脓毒症8.1%，病死率可高达50%以上【1-3】。
2临床特点
发病年龄以0-3岁婴幼儿多见，尤其是小于1岁患儿，男女比例在死亡率上没有统计学差异。发病季节多在7-9月，可能与该菌对干燥、紫外线等外界环境抵抗力较强，对营养要求不高，喜在湿润的环境下生长有关。起病急，自起病至入院平均天数为2～6天【2，6】。发热为最常见症状，发生率高达91%和72%【4】，大部分患儿为中高热，存活病例2-5天体温开始下降。对各脏器的影响主要体现如下：
呼吸系统：容易存在肺部严重病变，出现脓胸、气胸、肺不张、肺出血、ARDS，需机械通气治疗。
心血管系统：感染性休克发生率高，出现早【2，6-7】，常呈暴发性过程，何时军等【10】报道入院到发生休克时间为0～21h，平均5.1h，休克到死亡时间为1～32h，平均13.8h，且容易出现难治性休克，心肌损害、心律失常亦有表现。
消化系统：腹泻发生率可达72%【4】，肝脏肿大、肝功能损害、化脓性腹膜炎、肠坏死、应激性溃疡等，极易误诊。
血液系统：白细胞升高或降低，0.5～37×109/L，中性粒细胞比例升高，贫血、血小板降低，CRP明显升高，甚至病程中出现DIC、血液系统功能衰竭。
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神经系统：抽搐、反应差、昏迷为神经系统主要表现【6.9】，脑脊液压力升高，脑脊液培养可培养出铜绿假单胞菌甚至出现脑脓肿，因此，考虑该病的患儿应及时行脑脊液及头颅影像学检查。
肾脏：出现少量蛋白尿、白细胞增多，尿培养阴性，肌酐、尿素氮轻度升高，但尚未见肾功能衰竭报道。
皮肤特征性改变：坏疽性深脓疱是铜绿假单胞菌脓毒症较为特征性变化，血培养阳性患儿皮疹发生率为50～72.7%【2，3】，受累部位按发生率【8】从高至低分别为臀部及会阴（57%）、四肢（30%）、躯干（6%）、颜面（6%）。皮疹的特点为：最小直径0.3cm，大的达10cm，为紫红或紫黑色斑丘疹或血疱疹，周围绕以红晕，部分病例皮疹中心颜色加深并形成黑色或灰黑色的焦痂，以后周围组织溶解，焦痂脱落形成溃疡，组织病理检查表现为出血坏死性血管炎，可见坏死血管壁上有大量细菌，炎症细胞少。皮疹最早在病程第2天出现，最晚在第10天出现，平均出疹时间在病程第5天，且所有患儿坏疽性深脓疱疹出现的时间都早于培养结果报告时间，因此，认识和发现这种特征性皮疹有助于早期诊断和使用有效的抗生素，从而改善患儿的预后。
多器官功能不全综合征：大多数病例合并多器官功能不全。
3治疗
未早期识别休克、延误抗休克治疗，则休克呈暴发性，错过抢救时机，于短期内死亡【10】。在抗生素选择方面，对亚胺培南、美罗培南敏感度较高，对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦等低度耐药，对阿米卡星亦有较好的效果，可能与氟喹诺酮类、氨基糖苷类在儿科较少应用有关。但由于抗生素滥用导致耐药菌株日益增多，对头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南耐药率较高，甚至耐亚胺培南铜绿假单胞菌高达14.9%【11】，因此应以联合和交替用药为佳。
因此，小儿社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症病情进展快，预后差，需及早识别，尽快开始有效的抗生素治疗，降低死亡率。
参考文献：
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论文作者:张小芹
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
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