1（四川省科学城医院药剂科临床药学室 四川绵阳621000）
2（四川省医科大学药学院四川泸州646000）
摘要： 目的 为规范和促进临床乙型肝炎患者治疗的合理用药。方法 通过对慢性病毒性肝炎（乙型）患者进行规范化抗病毒治疗进行用药分析，评价用药时机和选药的正确性。结果与结论 对CHB进行规范化治疗时,应注意用药指征、用药时机及药物选择，并对以上问题进行分析，找出症结，提出了相应对策，旨在保证临床合理使用抗病毒药物治疗CHB。
关键词：慢性病毒性肝炎（乙型） 规范化治疗 治疗时机 抗病毒药物选择
慢性乙型肝炎（HBV）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。慢性乙型肝炎是一种进展性疾病，在这个过程中人体的免疫系统为清除侵入肝细胞里的乙型肝炎病毒（HBV），通过溶细胞和非溶细胞机制清除乙型肝炎病毒，从而导致肝细胞的坏死、凋亡和肝脏炎症；肝脏持续不断的炎症，就会逐渐进展为肝硬化、肝衰竭或演变为肝细胞癌（HCC）。因此，对于慢性乙型肝炎而言，积极的抗病毒治疗，降低病毒载量、抑制病毒复制，减轻肝细胞的坏死、凋亡和肝脏炎症，有效防止慢性乙型肝炎进展为肝硬化、肝衰竭或演变为肝细胞癌（HCC）,对于对于提高患者的生存质量有着重要意义。所以在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中,抑制病毒复制,降低病毒载量,是阻断患者病情发展,提高患者生存质量的关键。
本文就慢性乙肝患者使用抗病毒药物进行抗病毒治疗的时机、药物选择及监护进行分析，以促进临床合理用药。
一、病史摘要
患者舒某，男性，40岁+，病历号：**807340,2015-02-02因“皮肤巩膜黄染10月，右上腹隐痛4+天”就诊，此次入院前10月，患者于受凉后出现皮肤黄染，以双上肢及面部为甚，尿色加深，为求治疗于某院门诊就诊，发现ALT、AST均大于800U/L（具体不详）,乙肝两对半示“小三阳”，乙肝DNA定量不详，考虑诊断为“病毒性肝炎（乙型）慢性中度”，给予当飞利肝宁胶囊，天晴甘平药物治疗，转氨酶恢复正常。院外定期门诊复查肝功无明显异常。20天前患者于某院门诊复查肝功能：ALT 80.7U/L,AST 158U/L;HBV-DNA荧光定量3.94x108IU,故加用“恩替卡韦”抗病毒治疗。入院前4+天，患者无明显诱因出现右下腹隐痛，为持续性，稍微活动后缓解，伴腰背部间歇性胀痛，伴尿色加深，呈深黄色，伴皮肤巩膜黄染，门诊以“病毒性肝炎（乙型）慢性中度”收治入院。入院后行各项相关检查,乙肝标志物定量：乙肝表面抗原 >>225ng/ml、乙肝表面抗体3.423mIU/ml、乙肝核心抗体>>4.0PEIU/ml、乙肝E抗体0.00PEIU/ml、乙肝E抗原13.135PEIU/ml；乙肝DNA定量：HBV-DNA荧光定量9.39×105Iu/ml ,生化：ALT：411.6U/L, AST：423.4U/L,总蛋白：84.5g/L,白蛋白：45.9g/L,总胆红素：15umo/L,直接胆红素：7.8umol/L;凝血酶原时间活动度137.3%↑,腹部彩超：肝回声增粗，胆囊壁增厚，立即给与监护。予多烯磷脂酰胆碱注射（465mg ivgtt qd 2015-02-02至02-13），（异甘草酸镁注射液（100mg ivgtt qd2015-02-02至02-13），前列地尔注射液（10ug ivgtt qd 2015-02-02至02-13），恩替卡韦片（0.5mg po qd 2015-02-03至02-13）,进行保肝、改善微循环、护胃、 抗病毒、补液治疗。患者一般情况好转。2015年2月9日，复查肝功：ALT：151.6U/L, AST：66.5U/L,总蛋白：80.8g/L,白蛋白：43.9g/L,总胆红素：10.5umo/L ,直接胆红素6.3umol/L;凝血酶原时间活动度85%，予9日加用扶正化瘀胶囊(1.5g po tid 2015-02-11至2015-02-13）进行保肝、改善微循环、护胃、抗病毒、补液治疗。患者一般情况好转。2015-02-13患者出院。嘱：感染科门诊随访，定期复查血常规、肝肾功、腹部B超等(出院后2周左右首次门诊随访)，每三个月监测HBV-DNA定量。
本次患者抗病毒药物使用如下：
二、分析与讨论
1、该患者是否符合慢性乙肝抗病毒治疗适应症？
对持续HBV DNA阳性但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗:
①对ALT 大于ULN 且年龄>40岁者, 也应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）。
②对ALT 持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切进行随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死评分≥G2，或纤维化评分≥S2，应积极给予抗病毒治疗（Ⅱ）。
③ 对于动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议进行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（Ⅲ）。
但是，在开始治疗前，应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后的ALT暂时性正常。对于一些特殊病例（如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者），其天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平可高于ALT，此时可将AST 水平作为主要指标。
结合该患者，乙肝表面抗原 >>225ng/ml、乙肝表面抗体3.423mIU/ml、乙肝核心抗体>>4.0PEIU/ml、乙肝E抗体0.00PEIU/ml、乙肝E抗原13.135PEIU/ml；乙肝DNA定量：HBV-DNA荧光定量9.39×105Iu/ml ,符合乙肝e抗原（HBeAg）阳性者，HBV DNA≥105copies/ml（相当于20000 IU/ml）的条件，再者：该患者ALT：411.6U/L, AST：423.4U/L,且年龄超过40，因此该患者的情况符合慢性乙肝抗病毒治疗指征。
2、该患者使用恩替卡韦片进行抗病毒治疗是否合理？
HBV感染的自然史一般可根据实验室检查人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。
结合该患者，患者处于再活动期并且其乙肝各指征满足使用抗病毒治疗，那么选择恩替卡韦是否合理，现将几种抗乙肝病毒的药物进行比较：
2012年EASL（欧洲肝病研究协会）指南和2012年APASL(亚太肝病研究协会）指南均强调，慢性乙肝治疗的最终目的并非简单的指标达标，而是着眼于长期抑制病毒，防止肝硬化、终末期肝病和肝癌的发生，改善生活质量，延长生存时间。
根据以上指南的推荐意见，强效+低耐药是选择核苷（酸）类抗病毒药物的关键要求。因此选择恩替卡韦合理。
三、小结：
1、慢性乙肝的抗病毒治疗应根据患者有无进行抗病毒治疗指征进行用药，不能随意使用抗病毒药物，以免出现耐药等其他问题，该患者符合抗病毒用药指征，因此该患者治疗方案合理。
2、患者依从性差，不规范停药比例高。因此患者自身要提高诊疗意识，医师加强用药规范，在慢性乙肝抗病毒治疗过程中，临床药师应密切监护患者对药物的反应情况，严格按照指南提出的各项诊疗方案，与临床医生根据患者具体情况共同制定适合各个不同病人的用药方案。
四、参考文献：
[1].Hepatol Int. 2012 Jun;6(3):531-561.
[2].Hepatology 2009; 50:1-36. Hepatol Int. 2012 Jun;6(3):531-561. J Hepatol. 2012 Jul;57(1):167-185. 中华肝脏病杂志2011;5:13-24
[3].EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012 Jul;57(1):167-85.
[4].2010年慢性乙肝防治指南. 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会, 2010.
论文作者:1叶茂 2王国俊
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/15
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