分层分类：提高养老服务目标瞄准率，本文主要内容关键词为：目标论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
为满足不同老年群体的养老服务需求，积极有效地应对老龄化危机的加深，需建立有针对性的养老服务体系，提高养老服务供给与需求间的适配度。当前我国养老服务存在制度林立、各自为政，资源众多、各自分散的缺陷与不足，亟需探索创新养老服务的提供方式，提高养老服务的提供效率与目标瞄准率，真正实现养老服务的公平可及。 养老服务的要素分析 养老服务是指国家和社会以发扬敬老爱老美德、安定老年人基本生活、维护老年人生理健康、充实老年人精神文化生活为目的而采取的政策措施和提供的设施服务的总称。从广义上讲，养老服务包括一切有利于老年人更好生活的正式、非正式的为老服务。全面的养老服务体系包括养老服务的内容、形式、制度、管理、经济、技术、文化七个基本要素。
图1 养老服务的七要素 养老服务的七个基本要素互相联系，各要素同时包含着若干方面的具体内容，这些内容构成了养老服务体系的整体框架。要对养老服务进行准确定位，就需要全面了解养老服务要素的具体内容，深入探究养老服务创新工作的出发点与落脚点。 通过对养老服务各要素的整合，形成了养老服务的体系建设框架。养老服务体系是以政府主导、政策支持，社会参与、市场参与为原则，以社会化养老服务为支撑，以提高老年人物质文化生活为目标，对居家养老、社区养老和机构养老所提供的基本养老服务与社会组织提供的非基本养老服务进行有效整合而最终形成的养老服务有机体。当前，我国推行“以居家养老为基础，以社区养老为依托，以机构养老为支撑”的总体养老服务体系，由养老服务需求体系、养老服务供给体系、养老服务管理体系、养老服务支持体系等子系统组成。
图2 养老服务的体系框架 养老服务的需求差异分析 1.经济差异 近30年来我国经济一直以年均9％的速度高速增长，特别是自2010年起，GDP总量一举超过日本成为世界第二大经济体。但经济快速增长所带来的各地区、各群体间经济差异性加大，直接导致了对养老服务不同层次需求的加剧。经济差异在宏观方面表现为区域经济发展水平的不均衡，在微观方面表现为个体经济支持能力的差别。 在区域经济发展水平差异方面，表2反映了我国31个省、市、自治区(不含港澳台地区)2012年地区生产总值的排序情况。可以看出，东部地区各省份的经济发展水平明显高于中西部地区。东部地区12个省市的GDP总量占全部31个省市GDP总量的57.90％，而中部地区9个省市仅占27.36％，西部地区10个省市仅占14.74％。同时，在地区生产总值排名前五的省份中，东部地区的广东、江苏、山东、浙江位列前四，充分体现了我国东、中、西部地区经济发展水平的不均衡。
在个体经济支持能力方面，我国城镇与农村居民的人均收入与消费水平也存在较大差距。根据《2013中国统计年鉴》相关数据显示，2012年我国城镇居民年均收入为25472元，年均消费支出为15845元；农村居民年均收入为8495元，年均消费支出为6223元。城镇居民的年均收入约为农村居民的3倍，年均消费支出约为农村居民的2.5倍。城乡居民个体经济支持能力的差异显而易见。
图3 2012年我国城乡居民年人均收入和消费水平差异比较 资料来源：根据《2013中国统计年鉴》相关数据绘制。 2.家庭支持条件差异 家庭支持条件差异主要表现在老年人与子女或配偶的居住情况，从统计数据中反映的是独居老人的家庭户数。2012年我国独居老人家庭户数呈显著增长趋势，60-69岁老年人独居户数已达7365481户，70-79岁达7274234户，80-89岁达3264205户，90-99岁达333964户，100岁及以上达6037户。独居老人户数的增加对养老服务提供的针对性、准确性与可及性提出了更高的要求。
图4 2012年我国独居老人家庭户数分年龄段比较 资料来源：根据《2013中国统计年鉴》相关数据绘制。 3.个体差异 老年人个体情况的差异主要体现在个体年龄与健康水平的不同。根据《中国2010年人口普查资料》，在60岁以上的老年人口中，达到“健康”水平的占43.82％，达到“基本健康”水平的占39.33％，而“不健康，但生活能自理”与“生活不能自理”两项人数分别占13.90％、2.95％。同时，随着老年人年龄的增加，其健康状况水平会不断恶化。如在60-69岁人群中“生活不能自理”者仅占1.14％，而这一比例在100岁及以上人群中已增至29.19％。
图5 我国分年龄60岁及以上老年人口健康状况的比例分布示意图 资料来源：本图根据《中国2010年人口普查资料》相关抽样数据绘制。 分层养老：满足不同人群的养老需求 1.分层养老理念 分层养老的理念与指导思想可概括为：适老、宜老、为老。“适老”为开发适老产品，满足老年人的生活需求；“宜老”为建立宜老环境，创造适宜老年人生活的外部环境；“为老”为提供为老服务，从生活照料、医疗保健、精神慰藉等方面提供针对老年特殊需求的为老服务。 “适老”理念要求开发满足老年人需求的适老产品。适老产品主要包括以下五个部分：一是日常用品，主要是老年人在日常生活中所能用到的、专门根据老年人的特点所设计的生活用品。如厨房用品、卧室用品、卫浴用品、电子数码产品、运动产品等；二是辅助用品，主要是帮助老年人弥补身体机能的衰退起到辅助作用的产品。如轮椅、助行器、助听器、拐杖、坐便椅、身体护具等；三是医疗护理产品，主要是老年人专用的家用医疗器械和保健器械。如牵引矫正产品、各种理疗仪器、康复器具、呼吸机、护理床、急救产品等；四是身体检测产品，主要是身体机能各项健康指数的测量产品。如血糖仪、血压计、心率仪、测脂仪、体重秤等；五是养生器材，主要是延缓衰老，增强身体各部分机能，保持健康的产品。如按摩器、理疗器械、足疗用具、健身器材等。 “宜老”理念要求建立适宜老年人生活的生活环境。在满足老年人生活需求方面，需要提高设施的便利性。如社区道路的坡道设置既要考虑老年人坐轮椅单独行动时靠自身能力能够通过，也要考虑年迈体弱的老年人在有人帮助下通过，并且应注意安装扶手、护栏等安全设施；在满足老年人交往需求方面，需要提高空间的开放性。社会交往是老年人精神生活的主要内容。老年人易感到孤独和寂寞，要保持心理健康就需要一定的交往活动。老年人在户外喜欢热闹、安全、宽敞、易到达、易聚集的场所交流，通过聊天、下棋、运动等交往活动结识新的朋友。因此，亲近宜人环境设计就会成为老年人的“精神”场所①；在满足老年人互动需求方面，需要提高空间的临近性。当老年人从工作岗位回归到家庭以后，老年人生活的重心就是对家人的关心，特别是对儿童的关切。因此老年人活动场所应与儿童活动场所临近或结合在一起，或在儿童活动场所旁给老年人设置合适的活动场所或者休息区域，使老年人既可以满足自身的活动需求又能观望孩子们嬉戏，满足老年人的心理需求；在满足老年人参与需求方面，需要提高功能的丰富性。住区外部环境空间应该为老人提供内容丰富、活动多样的场所，使老年人能参与社区活动或社区服务，发挥余热，充实老年人晚年的精神生活，满足老年人自我实现的需求。 “为老”理念要求提供针对老年人特点的养老服务。完善的为老服务体系包括生活照料服务、医疗保健服务、精神慰藉服务等内容。首先，在为老服务体系中，生活照料服务是最基本、最普遍、且不可或缺的一项服务内容，它是维持老年人生理需要与安全需要的必要手段。目前，我国各地区利用社区平台，为老年人提供居家生活照料服务和社区日间照料服务。其中居家生活照料服务的服务对象主要是60周岁以上有照料需求的居家老人，由老年人所生活居住的社区负责向老年人提供各种形式的入户或者上门照顾服务。社区日间照料服务的服务对象主要是白天缺乏家人照顾的体弱及行动不便的居家老人，由老年人生活居住的社区所创办的老年日间护理中心为居家老人提供各种日间照顾服务；其次，医疗保健服务也是为老服务体系中又一项重要的服务内容。我国医疗保健服务的形式可以分为入户医疗护理服务和机构综合医疗服务。针对老年患者的入户医疗护理服务主要通过家庭病床服务来实现，而机构综合医疗服务主要是患病老人在医疗机构中接受各类医疗服务；最后，精神慰藉服务属于为老服务体系中发展性老年服务，当前我国为老年人提供的精神慰藉服务内容主要包括文娱健身服务和心理健康服务。文娱健身服务的内容主要包括文化学习、娱乐活动和健身活动。心理健康服务主要包括为老年人提供老年心理门诊、心理咨询服务，以及为老年人提供读书读报、谈心聊天服务等。 2.分层养老管理 分层养老的管理实现按照由低到高的层次可划分为安老、养老与享老，分别以实现老有所依、老有所养、老有所乐为发展战略。基于老年人群的不同经济状况，对老年人的养老服务实现目标进行分层，可更有针对性地开展养老服务工作。 “安老”战略主要满足老年人“老有所依”的需求。老年人，尤其是失独老人、空巢老人，往往需要化解养老风险，解决其资金不足、自身权益缺失等问题。而这些养老问题的解决已经超出了家庭能力范围，只能依靠政府。因此，在安老问题上，很大程度上需要政府承担起责任。我国人口老龄化正进入快速发展期，老龄化、高龄化、空巢化进一步加剧。实现养老服务制度的人员全覆盖，特别是重视失能、失独和贫困老年人的养老服务问题，满足“安老”的基本需求，是我国养老服务体系建设的基本要求。 “养老”战略主要满足老年人“老有所养”的需求。从传统上而言，养老的责任主要是由家庭来承担，子女有照料和抚养老人的义务。然而随着经济社会的不断发展与进步，家庭的养老功能有所弱化，养老责任也逐渐由家庭单方面负担转向家庭、政府和社会共同承担。目前，政府购买的养老服务，主要包括居家养老信息呼叫服务、居家养老上门服务和入住养老机构服务。各养老服务中心也要大力推进服务队伍的建设，打造一支职业道德好、业务水平高、服务质量优的护理队伍，以满足大多数老年人的养老需求。 “享老”战略主要满足老年人“老有所乐”的需求。“养老”和“安老”是老年人的基本需求，而“享老”则更多的是涉及老年人的生活态度和生活目标，是更高层次的需求。老年人所拥有的财富、自由和智慧都是其他生命阶段所不可比拟的，老年人更有权利和能力去追求幸福、享受生活，老年人的生活应该是健康、快乐而充满活力的。这是养老的质量问题。为满足有条件的老年人更高层次的养老需求，政府应积极鼓励市场力量参与到养老事业的建设中来，提供更加多样化的养老服务。
图6 分层养老的管理实现 3.分层养老实施 分层养老的实施可分为三个阶段。首先是养老服务的资源统筹。养老服务的资源主要包括财力资源，即养老服务中有关养老服务供给、服务设施建设、服务机构运行、服务活动管理等方面所必需的资金资源；物力资源，即养老服务中所需要的公共活动场所、附属设备等有形资源；人力资源，即从事或参与养老服务的人口总量，既可以是劳动力人口，也可以是超过劳动年龄或未达到劳动年龄但具有劳动能力的人口；组织资源，即能够提供养老服务的机构总和。要实现养老服务资源的有效统筹，需要进一步强化政府的主导作用，切实履行好基本公共服务职能。政府要重视加强和发挥自身的表率作用，以实际行动带动全社会弘扬中华民族敬老爱老的传统美德，通过助老文化的培育，调动全社会参与和支持养老服务的积极性和责任感。同时要加强社会民间组织的发展步伐，加大政策激励与扶持力度。在资金性政策上，要重点增加公共财政预算中对民间组织的资金投入比例，加大政府购买服务和补助贴息力度。在非资金性政策上，要着重通过督促民间组织建立健全内部管理制度、做好民间组织从业人员社会保障工作、搭建民间组织人才参政议政平台等措施，推动社区民间组织加强自身能力建设。 其次是养老服务的精细管理。养老服务的精细化主要体现在四个维度，即养老服务组织的精细化、养老服务规划的精细化、养老服务运行的精细化、养老服务监控的精细化。养老服务组织的精细化体现在：在养老服务组织层次的设计上须建立起以政府为主导、多方参与、社区执行的层级服务管理体系，在养老服务法律法规的完善上要推进养老的社会保障法制建设、明确养老服务的法律地位，在养老服务激励政策的制定上要支持鼓励各类组织、企业和个人从事养老服务，在养老服务组织体制构建上应加快养老服务的社会化、产业化建设；养老服务规划的精细化体现在：在养老服务体系建设规划制定方面须将养老服务体系建设纳入国民经济和社会发展规划，在养老服务资金投入规划方面要建立完善多渠道的资金投入机制，在养老服务基础设施和机构建设的规划方面要兼顾专业养老服务机构与社区居家养老服务的同步发展，在养老服务人员培训规划方面应使养老服务职业培训走向市场化；养老服务运行的精细化体现在：首先政府应通过建立制度保障养老服务体系运行顺畅，同时要建立完善养老服务的技术支撑体系，制定统一的养老服务内容程序、质量标准等行业规范；养老服务监控的精细化体现在：应探索建立居家养老服务的监督评估机制，对申请服务补贴的老年人生活自理能力的评估和经济收入的核定等方面进行检查监督，应抓紧建立养老服务机构、服务人员的入行审核和养老服务人员实行持证上岗监督机制，同时应加强运行评估制度，建立老年人服务质量反馈系统。 最后是养老服务的目标实现。养老服务的最终目标就是要满足老年人对老年生活的需要，但这种需要与社会其他人群相比具有异质性，主要表现在：首先，老年人的服务需要具有丰富性。丰富性是指老年人需要的内容涉及生活的方方面面，包括物质需要、精神需要和对于辅助生活的必需性工具的需要，不同生理状况与生活条件的老年人对于养老服务的需要各不相同；其次，老年人的服务需要具有层次性，但低层次的缺乏型需要更为突出。因为老年人从成年期参与社会活动的角色中退出后，其自我实现的需要逐渐减弱甚至消失，而对于低层次需要中的生理需要、安全需要、归属和爱的需要更为强烈；第三，老年人的服务需要呈现线性变化，是有规律可循的。老年人由他人提供一般性生活服务，继而寻求专业机构服务，并逐步趋于更多的照护服务，其养老服务需要的满足在借助社会力量方面随着身体机能衰退对于专业性的要求不断提高。综上所述，正是由于老年人对老年生活和养老服务需要的异质性，使得单一的服务供给方式无法实现养老服务的目标，分层次、多样化的养老服务成为必然选择。
图7 分层养老服务的目标瞄准矩阵 按照老年人年龄状况与经济状况可建立起分层养老服务的目标瞄准矩阵。以自助式、市场化为特征的养老服务瞄准的是年龄较轻(小)、经济状况较好的老年人，这类养老服务以自我服务、市场配置资源为主；以居家式、社会化为特征的养老服务瞄准的是年龄中等、经济状况一般的老年人，这类养老服务以居家养老、社会化服务支持为主；以政策性、机构化为特征的养老服务瞄准的是年龄较大、经济状况较差的老年人，这类养老服务以政府机构供养、政府提供服务为主。 分层养老的支持体系构建 1.经济支持 分层养老的经济支持主要指满足老年人对吃、穿、住、用、行的最基本生存资料的需要，处于养老服务的物质层面，即满足养老需求的最基本的养老资源，包括政府、社会、家庭个人等养老主体为养老事业的开办需要提供的各类资源的经济价值或资源运用需要承担的代价。经济支持从微观家庭看包括养老的财力准备、住房到养老用品用具设施的具备。从宏观社会看包括国家、保险部门建立的养老保障基金，社区围绕养老所需要具备的各种医疗健身、文化娱乐及生活服务设施的建造等，包括住宅资源、实物资源和金融资源等。分层养老的经济支持水平需满足以下标准：首先，适合老人生活居住特点和需要的住房、居住小区及应配备的各种设施；其次，老人每个月有稳定可靠的生活费收入(如社会保障金、储蓄存款、寿险养老、子女定期定额的馈赠等)，能够较为充足地用于日常养老生活开销；最后，老人手中积蓄有一笔余款，以用于可能出现的各种意外事件，如重病医疗及可能情况下的旅游观光等。 当前，“未富先老”是我国老龄化的显著特点，这种经济背景决定了我国对老年人口的经济支持能力是有限的，老年人养老的经济支持主要依靠家庭供给，社会供给严重缺失。图8显示，我国60岁以上老年人口的主要生活来源有超过40％都来自家庭成员供养。这种主要依靠家庭支撑的养老服务模式使得有效的养老资源需求难以形成规模，无法刺激市场对养老资源的供给，更无法实现养老服务的针对性与有效性。因此，经济支持对于分层养老的实现发挥着至关重要的基础性作用。
图8 我国60岁以上老年人口的主要生活来源分布图 资料来源：根据《中国2010年人口普查资料》相关数据绘制。 2.技术支持 分层养老的实现需要以养老技术的发展与普及作为保障和支撑。当前，与“智慧城市”理念相伴而生的“智慧养老”思潮将养老技术的开发向前推进了一大步。智慧养老的关键技术包括便携式生命体征监测器、便携式呼叫器等技术工具的应用和推广。便携式生命体征监测器能够监测人体最基本的生命体征(如心率、血压等)，并可在出现临界值时自动或人工报警，此外还能配合各级医院的门诊、急诊的医疗救治，在老年人的急救转运过程中实行不间断监测。便携式呼叫器是高智能的紧急报警设备，可通过自动或人工方式进行呼叫，以简便快捷的“一键呼叫”方式保证老年人的生活服务需求和紧急救助需求，可直接、快速地传递给相关养老需求服务商和养老风险服务商，发挥其生活服务、紧急报警等功能，大大提高了养老服务的针对性与准确度。 同时，分层养老的实现还需要建立养老需求服务与养老风险服务的物联网架构。物联网的应用起源于用射频识别(RFID)技术表示客观物体，并且利用网络进行数据交换的技术，是一个具有自配置能力的动态全球网络基础架构。物联网通过标识系统上的每一个“物”，赋予他们物理属性和实质上的个性，实现智能接口与信息网络的无缝整合。在养老服务的物联网应用中，需要明确养老需求服务商和养老风险服务商的供给主体地位。其中养老需求服务商按照生活照护、医疗护理、心理慰藉、临终关怀等养老服务内容对老年人提供不同等级的养老服务，以满足其养老需求；养老风险服务商则包括急救医院、社区医院、三甲医院等不同层级的医疗机构主体，他们对老年人发生的紧急状况分情况进行处理和急救。
图9 养老服务的物联网体系架构 3.文化支持 我国是一个有着尊老、敬老优良传统的国度，尽管几千年的儒家文化和传统伦理观念对“尊老”、“敬老”的理解中掺有糟粕，但弘扬传统养老文化对实现分层养老的目标仍具有积极的现实意义。所谓“养老文化”，主要是指家庭或社会在为老年人提供物质赡养、生活照料、精神慰藉等养老服务方面的思想观念、社会伦理、价值取向和制度规范。我国传统文化源远流长、博大精深，其中养老文化的内涵极为丰富。“孝”作为我国传统社会最基本的道德规范，成为了养老文化中的核心内容，即所谓“夫孝，天之经，地之义，民之行也”②。随着社会生产力和生产关系的发展，“孝”的含义与人类文明一起，不断演进、丰富和发展。“孝”文化有三层含义：一是必须孝敬自己的祖先，按时恭敬地祭祀祖先，继承祖先的事业，按照祖先的规定办事；二是绝对服从父母的意志，恭谨地侍奉父母；三是立身行道，效忠君主，立业扬名，以显父母③。中国传统文化的道德基础就是“以孝为本”，传统文化以“孝道”为中华民族的美德。 养老文化的建设与推进工作可从以下几个方面展开：一要把握导向，注重营造养老文化建设的良好氛围。在养老文化建设中，必须把握正确的舆论导向，大力倡导多重文化心理层面中有积极意义的部分，弘扬社会主义核心价值观，引导全社会追求和传播健康向上的文化理念，充分发挥养老文化建设的导向作用、凝聚作用、实践作用和约束作用，营造良好的文化氛围，打造和谐的老年生活空间；二要拓展养老文化建设的内容，注重挖掘养老文化建设的内涵。养老文化建设的内容丰富，主题鲜明。形式多样。在养老文化建设中，要紧扣时代的新特征，注重提高养老文化建设的软实力，要以多种表现形式，体现全员参与，调动各方积极性，推进养老文化建设的广泛性、科学性与适用性，夯实养老文化建设的群众基础；三要坚持与时俱进，注重养老文化建设内容与形式的创新。创新是养老文化建设永葆生机与活力的源泉，要注重利用各种现代传播手段，提高养老文化建设的质量，扩大养老文化建设的辐射面和影响力，营造良好的社会养老环境。 综上所述，实现分层养老的本质是按照一定标准将养老服务对象进行区别与划分，按照不同对象对养老服务需求的不同提供更加具有针对性的养老服务，增强养老服务供给的瞄准率与可及性。需要特别说明的是，分层养老的实现并非是对特殊阶层权利的固化与维护，而是特别针对老年人养老需求的个性与共性的分层设计，最终目标是维护弱势群体的养老保障权益，以使弱者得到更好的保护。 注释： ①[美]克莱尔·库珀·马库斯、卡罗琳·弗朗西斯编：《人性场所——城市开放空间设计导则》，俞孔坚、孙鹏、王志芳等译，中国建筑工业出版社，2001年。 ②《汉书·艺文志》。 ③朱贻庭主编：《伦理学大辞典》，上海辞书出版社，2002年。
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