武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
摘要：目的：探讨24例难治性心力衰竭患者床边单纯超滤的护理。方法：通过切实有效的心理护理，血管通路的建立与维护，严密监测病情变化及时观察和处理并发症，做好舒适护理。结果：24例患者通过超滤治疗后，配合积极护理，心衰症状明显改善，未出现并发症。结论：严密观察病情变化，积极有效的护理则是治疗过程中不可缺少的重要环节，临床采取相应措施防治严重并发症是保证超滤成功的关键。
关键词：难治性心力衰竭；超滤治疗；护理
心功能Ⅲ一Ⅳ级的充血性心力衰竭（CHF）患者，经过适当而完善地使用洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂等治疗，消除并发症和诱因后，CHF的症状和临床状态仍未能得到改善甚至恶化者，可称难治性心力衰竭（RHF）[1]。难治性心力衰竭死亡率高，强心、利尿、扩血管等综合治疗疗效不佳或无效。单纯超滤将血液引入透析器后，不用透析液，单纯依赖增加负压、扩大透析膜压力差清除体内水分。通过缓慢等渗除水，消除水钠潴留、减少有效循环血量、降低左室舒张末期容量，降低血管阻力，减轻心脏前负荷，从而改善心功能并使其重新恢复对利尿剂的反应，可缓慢清除大量的水钠负荷，明显减轻心脏前负荷，为顽固性心衰治疗提供了新的途径，本院已为24例难治性心力衰竭患者行床边单纯超滤取得良好效果，现报告如下。
1．临床资料
1．1一般资料
2015年10月至2016年4月收住入院的24例心衰患者，男18例，女6例，年龄45～68岁，其中扩张型心肌病合18例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄4例，急性心肌梗死患者2例以上患者，均因反复心衰发作多次住院，使用洋地黄制剂、利尿剂、p受体阻滞剂等抗心衰药物治疗效果不佳。
1．2治疗方法
所有病人在常规抗心力衰竭药物治疗的基础上采用单纯超滤。深静脉穿刺置入双腔静脉导管建立血管通路，其中锁骨下静脉置管3例，颈内静脉置管11例，股静脉置管10例。采用北京哈特凯尔有限公司的FQ－16心衰超滤脱水装置。根据病人的凝血机制决定管道预冲液肝素浓度和肝素的首次剂量和维持量。超滤血流量25-30 mL/min，超滤量150 mL/h-200mL/h，每次6 h-24 h。
1．3结果
24例患者住院周期3-8 d，均在单纯超滤治疗后心衰症状明显好转：胸闷气喘好转，顽固性水肿明显消退，体位由人院时端坐位改善至高枕位，心功能分级改善至Ⅱ～Ⅲ级。出院后通过随访患者生活质量较前明显得到了提高。
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2．护理
2．1 心理护理 患者因经受疾病的折磨，心理压力大，经济负担重，常有抑郁、焦虑及逆反心理。因此护士应当深入了解每位患者的心理、情绪状态，针对具体情况进行有目的的心理疏导。多关心体贴患者，治疗前反复多次耐心向患者及家属讲解相关知识及这种治疗方法的效果，详细介绍操作方法和可能在治疗过程中出现的感受、配合要点，以及既往同种疾病患者采用该方法的满意治疗效果，使患者减轻疑虑，以良好的心态接受治疗。
2.2严密监测生命体征：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度以及患者的神志、意识和体温的变化。当参数发生变化时如心率加快，血压下降，则可能是超滤速度过快，导致低血容量状态．应立即通知医生并配合医生，对病情进行评估，及时调整治疗方案。本组患者中有2例在超滤过程中发生低血压，予减慢超滤速度，遵医嘱及时补充人血白蛋白后症状改善。
2.3严密监测相关指标：整个治疗过程中动态观察凝血、血气分析、血电解质、肝肾功能、血糖等变化情况，及时报告医生。根据检查结果调整用药。观察出血倾向，由于超滤中肝素的抗凝不可缺少，因此在护理中应重视出血倾向的观察。在治疗前、中、后常规检查凝血功能，保持APTT60-80s，在超滤中密切观察患者的神志、面色、皮肤以及静脉穿刺部位有无渗血、血肿发生。
2．4 管理液体平衡 做好超滤期间液体入量、输液速度的管理，每日测量体重、腹围，准确记录超滤液量、每日入量及尿量，每班小结，24 h总结，根据病人体重，皮肤、黏膜色泽、弹性，口渴，血压，HR，CVP 等情况综合评估血容量情况。通过控制超滤速度和超滤总量既可以有效降低液体负荷，又避免了低血压的发生[2]。
2.5血管通路的护理：治疗前先将导管内保留的肝素抽出，并检查管路是否有凝血，如有小血栓应立即抽出，切忌向导管内强行推注液体，以防血块脱落形成栓塞。超滤过程中严密观察防止双腔留置导管贴壁，打折、脱落以及各管连接是否紧密、机器运转是否正常、滤器内血液颜色是否均匀，发现有血凝块形成或出现漏血时要及时处理，保持导管内血流通畅。观察穿刺侧肢体的皮温、皮色及血液回流情况，以防深静脉血栓形成。严格执行无菌操作是预防感染的关键，导管周围须保持清洁干燥，定时更换透气贴膜。治疗结束后注入肝素稀释液正压封管。
2．6营养支持 向患者及家属讲解营养支持的重要性。与营养科医生、患者及家属共同制定个体化饮食方案。予高热量、优质蛋白、高维生素、清淡易消化饮食；严格限制钠盐及水的摄人。其中蛋白质的摄入量为1．2～1．5 g／（kg·d），而50％饮食蛋白应为高生物价蛋白。遵医嘱静脉滴注入血白蛋白，口服维生素C、叶酸和B族维生素等。
3.小结
持续容量超负荷、利尿剂抵抗、药物治疗无效时的难治性心力衰竭患者可选择超滤治疗，超滤能清除过多的体液、减轻容量负荷及克服利尿剂抵抗[3]。能可控地清除体液、排出钠的总量更多、良好的血液动力学效应、没有电解质紊乱、不激活神经内分泌系统、恢复利尿剂疗效，可以有效的改善心力衰竭转归，降低再住院率。规范的操作和护理，有助于预防大多数潜在危险及并发症，发挥超滤治疗的最佳效果，并对家属和/或病人提供一对一的院内自我管理指导，包括饮食、活动、情绪等，为患者心功能的恢复创造有利条件。
参考文献：
[1]张子彬，Tsungo cheng，张玉传．充血性心力衰竭学[M]．北京：科学技术文献出版社，2002：631．
[2]李雪梅，刘 岩．单纯性超滤治疗Ⅰ型心肾综合征病人的护理[J]．护理研究，2014，28（478）：3268-3270
[3]Prosek J，Agarwal A，Parikh SV.Cardiorenal syndrome and the role of ultrafiltration in heart failure[J].Curr Heart Fail Rep，2013，10（1）：81 88
作者简介：刘冰 性别：女 学历：本科 职称：护师 职务：护士 电话：13667257037 工作单位：湖北武汉亚洲心脏病医院心脏监护室
论文作者:刘冰
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/14
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