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耳廓血供丰富，然其供应的血管纤细，行断耳显微血管吻合，对设备及术者的技术都有极高的严格。即使如此，血管吻合后耳廓坏死的概率也居高不下。本例患者的患耳是被人所咬断，血管破坏及污染较严重，已不具备显微吻合的条件。传统的做法是将断耳抛弃，行残耳缝合，后期再行耳重建。这对患者来说不仅精神压力大，经济负担亦不小。采用颞浅颞中筋膜瓣联合刃厚皮片覆盖于回植的耳软骨上重塑患耳的外形及功能报道较少，现将我院2017-01-24入院的1例病例报告如下。
一、病例介绍
患者男，48岁，主因“被他人咬伤致右耳部疼痛流血1小时”急诊入院。专科检查：右耳肿胀，右耳廓上1/3至耳垂一人咬缺损，大小约5.0cm×2.5cm，边缘不整齐，根部耳软骨碎裂，缺损组织块离体，皮肤颜色发暗。诊断：右耳人咬伤伴缺损。
二、手术方法及治疗过程
完善术前相关准备，取平卧于手术台上行全麻后，常规消毒铺巾。修剪右耳廓离体组织，剥离出耳软骨，修剪离体耳廓皮肤为刃厚皮片，浸泡于庆大霉素的生理盐水回植备用。对外伤残耳行彻底清创处理，并仔细修剪耳廓边缘挫伤组织，止血。依据残耳大小，于右颞部设计筋膜组织瓣，行“T”字形切口，逐层切开及分离，修剪出颞浅及颞中组织筋膜瓣，仔细止血。将修剪的离体耳软骨组织回植于残端，予以间断缝合，同时将分离的头皮颞浅、颞中筋膜瓣自右耳后旋转覆盖于回植的耳软骨前后，缝合固定于残端皮下组织，再将修剪好的离体耳廓皮片覆盖于筋膜表面，间断缝合，油纱条填塞固定皮片。放置负压引流管一根，缝合头皮全层。再予促进愈合药物术区外用，加压包扎。因患者术前间断服用阿司匹林药物，致凝血功能不佳，手术历时约6小时，出血量约50毫升。术后给予吸氧，克林霉素（因患者术前有饮酒史，故未用头孢）和奥硝唑预防感染、促进伤口愈合等治疗。术后第1天，患者右耳廓肿胀明显，伴疼痛，负压引流管通畅，敷料干燥整洁。术后第3天，右耳廓肿胀，且有渗出液及分泌物，考虑原有抗感染治疗方案不佳，遂改为头孢呋辛钠+奥硝唑抗感染。术后第7天，右耳廓回植区靠近残端植皮成活良好，耳轮处皮肤淤血黑紫，渗出液明显减少，无分泌物，右颞部切口对合良好，无渗出。给予加强换药同时给予活血消肿治疗，术后第15天，耳轮区坏死结痂，范围未扩大。术后第31天（患者出院时）患耳完全拆线，可见右颞部切口愈合良好，患耳尚肿胀，耳廓形态基本恢复正常，回植皮片残端区愈合良好，皮肤色泽红润，无红肿、无渗出。耳轮区约小指甲盖大小坏死区，无渗出及分泌物。出院1月后复查，可见患者患耳形态基本恢复正常，回植皮片区愈合良好，耳轮区约小指甲盖大小坏死区已结痂，部分裸露的筋膜已经完全被正常皮肤覆盖。患者目前精神状态佳，对此次残耳再植效果满意，已能正常工作生活，右耳廓离断回植成功。
三、讨论
筋膜皮瓣是由Ponten[1]等于1981年首先提出的概念。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由皮肤、皮下组织和含深筋膜的皮瓣组成。颞浅筋膜是一层较薄、中等致密的结缔组织，厚约2.0mm,由颞浅动静脉供血，并且能够与头部的其它血管形成广泛的交通吻合[2]。刃厚皮片是指包含表皮及少量真皮的皮片。它具有易成活，生长快，抵抗力强，而且具有很强的抗变形能力等优点[3]。本例术中采用残耳的软骨，覆以筋膜瓣，外以离体耳皮肤的刃厚皮片覆盖，能够很好的维持耳廓的外形及弹性，这是耳廓支架所不能比拟的，并且可避免二期修复。采用筋膜瓣，其自身血管解剖位置固定，变异少，拥有丰富的血管吻合网，且薄，用其供植于耳软骨和全厚皮片之间，能够维持充足的血液供应及静脉回流，对维持满意的耳廓外形很有帮助。筋膜组织取材部位在耳后，供区隐蔽，对毛发的生长无影响，术后不易留瘢痕，可根据手术所需要的范围制作相应大小的筋膜瓣。体会：①取材刃厚皮片时，要注意厚薄适中，不可残留脂肪组织，供区充分止血，以免影响后期皮片与筋膜瓣的愈合，产生挛缩畸形及坏死，厚薄适中的皮片有利于后期耳廓外形的保持；②取颞浅及颞中筋膜瓣时，注意层次正确，大小适中。一定要注意勿伤及颞浅动脉顶支在耳后的分支，及其与耳后动脉的交通网，以免影响筋膜瓣的血液供应及皮片的成活；③清创要彻底，严格执行无菌操作，避免造成伤口感染。如出现原有抗感染方案不佳时，应及时调整抗生素的应用，避免感染坏死范围进一步扩大；④术后患者的耳廓出现了一定程度的皮肤挛缩及皮肤颜色差异，这可能跟皮片的取材有一定的关系。刃厚皮片的缺点即是易于形成皮肤挛缩及颜色改变，能否找到更好的方法代替，值得后期探讨；⑤本例的创新性在于将残耳的耳软骨修剪回植，以颞浅及颞中组织筋膜瓣供血，覆以修剪离体断耳的刃厚皮片，废物利用，此方法避免了将残耳直接扔掉，二期行耳廓再造的的传统做法，减轻了患者痛苦，降低了患者经济负担，并且手术过程相对简单，这对那些条件不许可的医院，经济条件差的病人来说不失为一种好的办法。但采用此法的最大不足是患耳的耳廓较正常耳的耳廓厚，但瑕不掩瑜，患者术后恢复良好，并且其对残耳的修复表示满意，因此此术式值得推广。
作者简介:陈永冬（1989），男，研究生在读，住院医师，专业方向：创伤骨科。
通讯作者简介：胡振峰（1986-），男，研究生学历，主治医师，研究方向：整形美容外科。
参考文献
[1]Ponten B.The fasciocutaneous flap:its use in soft tissue defects of the lower beg [J]. Br J PLast Surg,1981,34(2):215.
[2]王美水,王彪,单秀英,等.刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣在低发际小耳耳廓再造中的应用[J]. 中国修复重建外科杂志,2016,30(2):208-210.
[3]Boyce ST,Simpson PS,Rieman MT,et al.Randomized,Paired-Site Comparison of Autologous Engineered Skin Substitutes and Split-Thickness Skin Graft for Closure of Extensive,Full-Thickness Burns[J]. J Burn Care Res,2017,38(2):61-70.
论文作者:陈永冬 胡振峰 陈占法 安世恩 孙宇航
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/24
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