【摘要】目的：分析抗菌药物在外科围手术中应用的合理性，通过调查结果的分析对某院的临床医生加强对抗菌药物合理应用的管理。方法：选取某院2015年5月-10月700例外科围手术期患者的病例，病例中记录了手术患者一般情况和使用抗菌药物的用药情况，进行回顾性调查分析。结果：Ⅰ、Ⅱ类手术切口抗菌药物的使用率十分高，分别为91.5%五和100%；外科手术中头孢菌素类（主要是第一代头孢菌素和第二代头孢菌素）使用的频率最高；在676例病历中，术前0.5至2小时给药仅占13.2%。结论：在某院外科围手术中，使用抗菌药物时存在不合理现象，例如对抗菌药物的用药指征掌握不够严格，抗菌药物使用率过高；选用特殊类抗菌药物比例高；抗菌药物术前用药时机不当;术中给药未引起重视；联合用药率高。
【关键词】围手术期；合理应用；抗菌药物
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）03-0092-02
近年来，药源性疾病是引起全人类死亡的第四大致病原因，用药不合理是所有国家的普遍问题，通过对抗菌药物在外科围手术期应用情况的调查，发现抗菌药物在围手术期合理使用率偏低。抗菌药物的滥用和围手术期不合理使用都会造成药源性疾病增多、细菌耐药性增加、医疗费用增加等。
因此充分了解医院自身的抗菌药物应用现况，结合世界卫生组织（WTO）的合理用药调查指标确定不合理用药的类型、程度及原因，以制定、执行并评估相应的策略，提高合理用药的使用率具有重要意义。
1.资料与方法
1.1 资料来源
某院2015年5月到10月出院手术患者的病历，排除术前远处部位存在感染的患者，总共有2687例，抽取其中700例患者病历。
1.2 调查方法
采用对某院抽取的病历资料进行回顾性分析的方法，记录手术患者的一般情况和围术期使用抗菌药物的情况。一般情况主要包括：姓名、性别、年龄。用药情况主要包括：抗菌药物种类，术中用药，用药时机和联合用药。制作excel调查表对病人情况进行分析。
1.3 数据处理
将收集的数据录入excel表格中进行分析。
2．结果
2.1 一般资料
在抽取的700例病历中，年龄在7～80岁之间，女患者有348例，男患者有352例，平均年龄（47.5±2.7）。其中神经外科221例，普通外科136例，骨科147例，心脏外科56例，眼科56例，耳鼻喉科24例，妇产科37例，泌尿外科9例，胸外科7例，肝胆外科7例。Ⅰ、Ⅱ类手术切口在所抽取外科手术病例的构成比分别为40.1%、59.9%。
2.2 Ⅰ、Ⅱ类手术切口抗菌药物使用率
调查显示Ⅰ、Ⅱ类手术切口抗菌药物的使用率分别为91.5%、100%，在外科围手术期没有预防使用抗菌药物只有24例。
2.3 围手术期使用抗菌药物的种类
按照某院规定的抗菌药物分类表对抗菌药物进行分类并发现：某院手术患者预防使用特殊类抗菌药物和限制类抗菌药物构成比达到了84.7%。其中Ⅱ类手术切口使用特殊药物高达75.2%，使用较频繁的抗菌药物主要有头孢唑林钠、头孢美唑钠、头孢拉定、头孢硫脒、头孢呋辛、头孢替安等。
2.4 抗菌药物术前用药
在676例使用抗菌药物的手术中，用药时间在术前0.5到2小时内给药的有89例,占了预防用药的13.2%，术前2～24小时的有341例，占预防用药的50.4%，术前24～120h用药有52例，占比7.7%，可知Ⅰ、Ⅱ类手术切口术前给药时机普遍偏低。
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2.5 抗菌药物的术中用药
根据手术持续的时间来确定手术中是否需要给药，当手术时间≥3h应该追加给药一次。经调查显示手术时间≥3h的手术患者有123例，手术中追加给药的手术患者有14例，给药率只有11.38%。术中给药情况。
2.6 抗菌药物的联合用药
在此调查中，Ⅰ类手术切口主要以单独使用抗菌药物为主。Ⅱ类手术切口主要以联合用药为主（主要是抗厌氧菌药物和头孢菌素联用），Ⅱ类切口联合用药使用率高达80.2%。少数Ⅱ类切口感染的患者使用三联药物。
3.讨论
3.1 对抗菌药物的用药指征掌握不够严格，抗菌药物使用率过高
正常情况下，Ⅰ类切口是无菌的，在严谨的无菌技术和谨慎细微的手术操作下，大多数手术不需要用药[1]。当手术中异物植入、手术时间过长且创伤面积大、病人免疫功能低下和有感染高危因素的情况下，需要预防使用抗菌药物来减少手术部位的感染。本调查有281例Ⅰ类手术切口预防用药率高达91.5%，其中包括甲状腺和乳腺手术这类简单的手术中预防使用抗菌药物十分常见，预防性使用抗菌药物明显存在指征把握不严。
3.2 选用特殊类抗菌药物比例高
通常预防性抗菌药物的选择根据感染部位的病原菌来决定。Ⅰ类手术切口适合使用对革兰阳性球菌有效的抗菌药物，Ⅱ类手术切口适合使用对消化道、生殖道常见病原菌有效的药物。一些相关研究表明，耐药菌的增加正是使用了不正确的抗菌药物，同时，增加了患者的经济负担并可能出现药物的附加损害[2-3]，为规范围手术期抗菌药物预防性应用，医院应按照《围手术期预防应用抗菌药物指南》的建议选择预防用药的品种。本调查显示，应用非限制类抗菌药物占15.5%，占比少，而特殊类抗菌药物占50.9%，使用率偏高。
3.3 抗菌药物术前用药时机不当
在手术前提前过长时间使用抗菌药物既不能杀灭细菌将产生一定程度的耐药性，反而将身体内正常的菌群杀灭了，如果手术后的切口感染了这种耐药性的细菌后，将导致感染更加严重难以控制。有调查研究显示[4-5]，手术后使用抗菌药物会导致高的SSI（surgical site infection、手术部位感染），这可能和局部组织在手术切口暴露时达到足够的药物浓度有强烈关系。大多数研究建议在皮肤切开前30～60min内使用抗菌药物[6]，手术前多次使用抗菌药物并不能使院内感染的发生率降低。本调查显示没有正确给药的手术患者占58.1%，手术前0.5～2h给予抗菌药物的患者只有13.8%，说明术前给药时机普遍存在不合理现象。
3.4 术中给药未引起重视
在外科手术整个过程中手术部位都是细菌污染的高危时刻。通常经过长时间的手术过程后需术中追加给药，维持血浆浓度在最小抑菌浓度之上才能预防细菌感染加重。大多数头孢菌素的血浆半衰期为0.5～2h，因此，术前应该选择使用半衰期较长的抗菌药物，如果手术时间＞3h或者出血量大于1500ml，超过了一切抗菌药的半衰期或有效覆盖时间，应该追加1次用药。本研究调查表明外科医生和麻醉师不够重视术中给药，手术时间超过三小时的手术有123例，其中仅14例术中追加给药，给药率只有11.38%，没有术中追加给药的手术占88.62%。
3.5 联用用药率高
合理的联用抗菌药，不仅有协同作用和相加作用，并且还可以防止耐药菌株产生；相反，抗菌药物不合理联用，药物不良反应发生率大大升高。通常情况下，使用了第一、二代头孢菌素后，还能使用专门杀灭厌氧菌的甲硝唑。本资料分析显示二联用药使用高达37.1%，Ⅰ、Ⅱ类手术切口中有一部分存在无指正联合用药现象，联合使用最多的是第三代头孢和替硝唑。
总之，实施严格的无菌操作，积极开展细菌培养和药敏检查项目，解决临床医师经验用药问题，开展职业道德教育，制定合理用药规范，加强护理人员、医院用药方面的协作的措施，是规范围术期抗菌药物预防性应用的基本保证。
【参考文献】
[1]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则[S]国卫办医发〔2015〕43号附件
[2]王梅.我院骨科围术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国医药导报，2010，8(29):119-120.
[3]何丽庭，谭丽蓉，李伟恩.某医院3种清洁手术围手术期抗菌药物预防应用的合理性分析[J].临床合理用药，2010，3(14):119-120.
[4]朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2003，13(2):152-155.
[5]刘原，和平，杨增尚，等.抗菌药物在治疗和预防性应用的对比研究[J].中华医院感染学杂志，2003，13(2):156-159.
[6]国家卫生和计划生育委员会办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[z]卫办医政发〔2013〕37号.
论文作者:毛晓丽
论文发表刊物:《心理医生》2017年3期
论文发表时间:2017/4/25
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