1南华大学附属郴州市第一人民医院危重病医学科 郴州 423000；
2 南华大学附属郴州市第一人民医院肾脏风湿免疫科 郴州 423000
【摘 要】目的 对比分析连续性血液静-静脉滤过联合血液灌流与间歇性血液透析治疗尿毒症性脑病的临床疗效。方法 选择我院2014年8月至2016年4月收治的43例尿毒症性脑病患者为研究对象，随机将其分为两组，A组患者行血液静-静脉滤过联合血液灌流治疗，B组患者行间歇性血液透析治疗，对两组治疗效果、治疗前后相关指标进行比较。结果 A组治疗有效率95.65%，B组治疗有效率80%，两组比较P＜0.05。另外，两组患者治疗后尿素氮、肌酐及β2微球蛋白水平比较差异有统计学意义，P＜0.05。结论 连续性血液静-静脉滤过联合血液灌流能很好清除尿毒症毒素且血流动力学稳定，治疗尿毒症性脑病的疗效明显优于间竭性血液透析。
【关键词】连续性血液滤过+血液灌流；间竭性血液透析；尿毒症性脑病
尿毒症性脑病作为尿毒症一种常见严重并发症［1］，病变初期表现为表情淡漠、易激惹［2］。本文回顾性分析我科2014年8月至2016年4月期间43例尿毒症脑病患者的治疗，比较连续性血液静-静脉滤过联合血液灌流与间竭性血液透析疗效，进一步探讨尿毒症性脑病的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2014年8月至2016年4月收治的43例尿毒症性脑病患者为研究对象，所有患者均符合慢性肾功能衰竭尿毒症脑病的诊断标准。患者既往无神经、精神病史，未服用导致精神、神经变化药物，在慢性肾功能衰竭期间出现神经、精神症状，经头颅MRI及脑电图检查排除脑血管意外及精神疾病。其中男26例，女17例，年龄32—81岁，平均（58.8±16.3）岁。原发病为慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例，多囊肾4例，狼疮性肾病3例，干燥综合征2例。临床表现：嗜睡、朦胧、意识模糊12 例；谵妄、幻觉、狂躁9例；判断、定向及自知力障碍9例；扑翼样震颤8例；惊厥、抽搐4例；昏迷1例。随机将43例患者分为A组（n=23）和B组（n=20），两组患者在年龄、原发病等方面差异无统计学意义，P＞0.05。有可比性。
1.2 治疗方法 ⑴血管通路：采用颈内静脉双腔导管或已有的动静脉内瘘。⑵抗凝：采用低分子肝素钙，剂量个体化。⑶血液净化方法：A组：德国贝朗Diapact CRRT机器：滤器为贝朗Acute M（聚砜膜，膜面积1.5m2），灌流器为丽珠健帆HA-130 型（树脂），将血液灌流器串联于滤器前，血流量180-220 mL/min，置换液流量3000-4000 mL/小时，碳酸氢盐置换液，前稀释，血液灌流时间为2小时，撤除血液灌流器，继续CVVH治疗6-8小时，血流量改为200-250 mL/min，超滤率个体化，每周治疗3-4 次。B组：金宝AK96S，透析器为尼普洛130-G（聚砜膜，膜面积1.3m2），每周透析4-6次，每次4小时，血流量200-250 mL/min，透析液流量500ml/min。
1.3 观察指标（1）治疗效果。治愈：尿毒症脑病症状完全消失；好转：尿毒症脑病症状部分缓解；无效：尿毒症脑病症状无明显缓解。治疗有效率为治愈率与好转率之和。⑵检测项目：检测血液净化前及治疗两周后清晨血肌酐、尿素氮、血清钾以及β2微球蛋白水平。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件对上述相关数据进行分析，计数资料率表示，x2检验，计量资料均数±标准差表示，t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
A组治疗有效率95.65%，B组治疗有效率80%，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。
2.2 两组患者治疗前后相关指标比较
治疗2周后，A组的尿素氮、肌酐、K＋、β2微球蛋白与治疗前相比明显下降，B组的尿素氮、肌酐与治疗前相比明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）；A组β2微球蛋白下降明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
注：与治疗前比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05.
3 讨论
尿毒症性脑病在1831年最初被Richard Britht提出，是慢性肾功能不全的一个严重并发症，其发病机制尚不明确，但多数学者认为是多因素共同作用的结果［3］，目前研究表明有以下几种可能的致病机制：（1）尿毒素潴留中毒：慢性肾功能不全时，体内存在大量尿毒症毒素，包括游离小分子水溶性毒素（尿素氮、肌酐等）、中大分子物质（β2微球蛋白、甲状旁腺激素等）［4］；有些患者在做维持性血液透析时仍然出现UE表现，表明不仅与小分子尿毒素蓄积有关，也与中大分子在体内蓄积有关［5］，β2-MG抑制了钠钾ATP酶的活性而延缓神经冲动的传导，导致中枢及外周神经病变。PTH引起细胞内钙含量增加，干扰了细胞功能而具有神经毒性。（2）电解质紊乱：有研究表明血K＋：小于3.5mmol／L 是发生尿毒症脑病的独立危险因素，尿毒症血液透析者血K＋小于3.5 mmol／L 发生尿毒症脑病的危险性为血K＋大于3.5mmol／L 患者的2.9 倍，另外低血钙、低血钠均可导致脑细胞代谢及功能的紊乱。
目前临床上治疗尿毒症性脑病以透析为主，但单纯血液透析（尤其是间歇性血液透析）可以有效清除血肌酐、尿素氮等小分子，但难以清除分子量在500道尔顿以上的中分子毒素。CVVH是CRRT的主要方式，能够最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，血流动力学稳定，生物相容性好，同时又能补足有效循环血容量，保持内环境的相对稳定，可以改善营养状况，清除部分内毒素和炎性介质，改善组织氧合代谢，有利于保持水、电解质平衡，但单纯CVVH单位时间内清除的毒素较少，需要长时间甚至不间断的治疗方可见效，而且对于一些与蛋白质结合的大分子物质清除较差。在这种情况下部分学者建议联合血液灌流治疗，该技术通过吸附作用能有效清除血液中内外源性毒性物质，起净化血液作用。本研究中，CVVH+灌流组的临床缓解率明显高于血液透析组，β2微球蛋白下降率亦明显高于血液透析组，显示了明显优越性。
综上所述，CVVH联合血液灌流治疗尿毒症性脑病，可有效促进大、中、小分子尿毒症毒素排出，且血流动力学稳定，使精神症状改善较为迅速，尿毒症脑病逆转，可以预防患者近期和远期并发症，提高尿毒症脑病的疗效和尿毒症患者的生存质量，是一种疗效显著、安全性高、行之有效的治疗尿毒症脑病的手段。
参考文献：
[1]董艳娟.尿毒症性脑病[J].脑与神经疾病杂志，2007（04）：43.
[2]梅长林，叶朝阳，戎殳.实用透析手册（第二版）[M]北京：人民卫生出版社，2009.
[3]Bennett and plum.Cecil Textbook kf Medieine，20thdeition Copyright 1997 by W.B.Ssunders C ompany，philadephia，pennsyivania.p811
[4]王海燕.血液透析滤过治疗尿毒症脑病36例临床分析[J].中国实用医药，2011（20）：102-103.
[5]丁涵露，何娅妮，王惠明，等.连续性静脉血液滤过治疗尿毒症脑病30例疗效分析[J].重庆医学，2008（21）：2449-2452
作者简介：
邝代斌（1984，6-），男，硕士，研究方向：主要从事重症医学研究。
通讯作者：廖湘平，男，硕士生导师，主任医师，研究方向：主要从事急慢性肾损伤研究。
论文作者:邝代斌,廖湘平
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/22
标签：尿毒症论文; 血液论文; 脑病论文; 患者论文; 统计学论文; 毒素论文; 球蛋白论文; 《航空军医》2016年第19期论文;