(1 重庆市潼南县人民医院放射科 402660；2 重庆医科大学附属第一医院放射科 400016)
【摘要】目的：探讨肺硬化性血管瘤（PSH）的CT特征，以便提高术前对本病的诊断率。方法：回顾性分析11例经过手术或病理证实的PSH，所有病例均具有完整的临床及和CT资料。结果：11例PSH中，男性2例及女性9例，均为单发结节病灶，发生于右肺6例，左肺5例，大小6mm×8mm~33mm×47mm，CT平扫均表现为边界清楚、密度均匀的圆形或卵圆形软组织密度影，3例见浅分叶征，2例可见胸膜凹陷征，2例病灶边缘部分见沙粒状钙化，均未见毛刺征，增强扫描呈持续性进行性显著强化，动脉期、实质期CT值比平扫平均增加31HU和62HU，4例PSH动脉期见贴边血管征。结论：肺硬化性血管瘤的CT表现有一定特征性，CT 扫描特别是增强检查能为诊断提供重要依据，明确诊断需病理学检查。
【关键词】肺硬化性血管瘤；体层摄影术，X线计算机；病理学
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0028-02
【Abstract】Objective：To summarize the CT image features of pulmonary sclerosing hemangioma (PSH), so as to improve the CT diagnostic quality to PSH. Methods: 11 cases w it h PSH proved by surgery and pathology were enrolled.Results:The CT findings of 11 cases including 2 males and 9females, showed all single lesion, 6 were located in right lobe, 5 located in left lo be, the diameterswere 6mm×8mm~ 33mm×47mm. The CT non- contrast scans of 11 cases demonstrated isolated round or oval soft tissue masseswith clear boundary and homogeneous density, 3 cases with slight lobulation, 2 cases with depressed pleurasigns, 2 cases with calcification like sand inmargin. None of the 11 cases showed spicula sign.The enhanced CT scan showed continuous progressive enhancement and the CT values in arterial phase and parenchymalphase increased for 31HU and 62HU respectively. Blood vessel marginating signs were observed in the arterial phase in 4 cases. Conclusion: The CT image features of PSH have some characteristic and the enhanced CT scan could be helpful in diagnosis of PSH to some extent, but the definite diagnosis should be according to the pathology.
【Key words】Pulmonary sclerosing hemangioma; Tomographic, X- ray computed; Pathology
肺硬化性血管瘤( pulmonary sclerosing hemangioma, PSH) 发生于肺实质，发生率较低的良性肿瘤，正确的术前影像学诊断，能确保随后的治疗顺利进行。本文对11例经过病理证实为PSH的临床资料及CT特点进行总结，寻找其中的影像诊断规律。
材料与方法
1一般资料
2005年9月～2013年7月间，具有完整临床资料，并经过病理证实的PSH 11例，其中3例经CT定位下肿块穿刺活检病理证实，8例经手术后病理证实。11例中，女9例，男2例，年龄39~71岁，平均54岁。6例无任何临床症状而经体检发现，其余5例具有非特异性呼吸系统表现如咳嗽咳痰2例，胸部不适感3例。
2检查方法
CT扫描采用GE Medical Systems 16层螺旋CT机和德国西门子公司Emontion 6层螺旋CT扫描机，扫描前先训练患者呼吸，扫描时嘱患者屏气，扫描范围包括全胸部，先做CT平扫，GE Medical Systems 16层螺旋CT机层厚及层间距均为7mm。管电压120 kV，管电流250 ~ 300 mAs，螺距1. 375，德国西门子公司Emontion 6层螺旋CT扫描机参数为80KV、110KV、130KV、mA以厂家设置相对应，70mAs, 螺距0.8，层厚5-8mm，球管架旋转时间0.8S/r，随后以相同条件进行增强扫描，对比剂为欧乃派克和碘海醇，浓度分别为300 -350mg I/ ml，注射速度3ml/s, 以1. 25ml/kg剂量分别于注射后的35s、70s行动脉期、实质期扫描，图像传入工作站进行后处理。
3图像分析
由全部作者分析CT图像，当意见不统一时，协商后达到统一意见。主要的观察指标有：（1）病灶的形态学特征，主要有结节的部位、大小、形态、密度（是否均匀或有无钙化灶）、瘤-肺界面（即结节边缘）；（2）相邻肺野和胸膜是否异常；（3）肺门和/或纵隔淋巴结增大；（4）强化表现，包括强化类型和程度，并采用测定CT值进行量化，即分别选择相同层面同样大小的兴趣区内测量病灶在平扫、增强后各期的数值，并计算对应强化净值。
4病理学检查
11例中，CT定位下行肿块穿刺活检3例，胸腔镜下肺叶切除术8例。所有的肿瘤标本经10%甲醛固定后，经过常规的石蜡包埋、切片、HE染色等程序后，显微镜下仔细观察其特征性表现。
结果
1形态学特征
肿瘤部位：11例PSH均为单发结节状病灶，其中位于右肺中叶1例，右肺下叶5例（附图），左肺上叶3例，左肺下叶2例。
肿瘤大小：最小者范围0.6cm×0.8cm，最大者范围3.3cm×4.7cm。
肿瘤形态：11例病灶均为类圆形结节影，边界清楚，边缘光滑完整。
肿瘤密度：9例病灶密度均匀，CT值范围在23~ 46HU，平均34. 5HU；另外2例病灶，边缘有少许斑点状钙化灶（附图）。
瘤-肺界面：全部11例均显示边缘清晰，未见毛刺征，其中3例见浅分叶征，2例可见胸膜凹陷征。
2. 相邻肺野和胸膜改变
3例病灶周边肺野出现含气空腔，3例病灶与胸膜紧贴，但未见存在“胸膜尾征”。
3. 肺门和/或纵隔淋巴结增大情况
全部11例PSH均未见肺门区及纵隔内淋巴结增大。
4. CT增强显示：
全部11例增强后动脉期和实质期强化均匀，其中动脉期CT值47~81HU，平均65.2HU，比平扫平均增加30HU左右；实质期CT值87~117HU，平均96. 5HU，比平扫平均增加62HU，比动脉期平均增加31HU。4例病灶部分边缘出现斑点状或短条状明显强化征象（即贴边血管征）。
5.手术及病理表现：
8例在胸腔镜下手术，均完整切除肿瘤病灶，肿瘤标本的大小、形态、部位均与CT所见符合。全部得到的标本在显微镜下观察，显示出肿瘤细胞大小一致、形态规则，无异型和核分裂，实质部分由血管瘤、乳头状突起、实体和硬化4种成分按不同比例构成。
附图，同一病例，女，63岁，右肺下叶软组织结节影，约为18×24mm，边界清楚光滑，散在分布沙粒状钙化，平扫CT值36HU，增强扫描动脉期CT值78HU，实质期CT值103HU。
讨论
1PSH概述
PSH是一种肺部良性肿瘤[1-3]，发病率低，上世纪50年代由美国科学家Liebow和Hbbell首先提出，虽然本病随后有多种叫法，如炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、假性黄瘤、肺泡成血管细胞瘤、神经内分泌瘤等，但在1999年，WHO将其正式命名为肺硬化性血管瘤而固定下来。同样，对于该病的组织学来源，在病理学界也一直存在较大的争议，有关肿瘤组织究竟起源于内皮、间皮、上皮，还是神经内分泌细胞等，意见颇多。近年来，随着免疫电镜和免疫组织化学的深入研究，大多数学者认为肿瘤组织起源于原始肺上皮细胞，特别是肺泡Ⅱ型上皮细胞的可能性较大。
2 PSH的CT表现
通过查阅大量的国内外文献[3-7]，并结合本组病例的临床及CT资料，笔者认为，PSH具有以下特点：①一般临床资料：中年女性多见，50岁左右为集中发生年龄，大部分无任何临床症状而经体检发现，最常见的临床症状是咳嗽咳痰2例，胸部不适感。本组病例中9例（占81.8%）为女性，平均年龄54岁，6例无任何临床症状而经体检发现，其余5例出现以咳嗽咳痰、胸部不适感为主的常见呼吸系统症状，与文献报道基本一致；②发病部位及数目：虽偶见两肺有多个病灶的个案报告，PSH发生部位还是以胸膜下、单发肺实质内孤立性结节或肿块影多见。本组11例均为肺内单发病灶，左、右肺叶发生率之比为5∶6，两侧的病灶出现率接近；③病灶形态：全部表现为圆形或椭圆形结节影，边界清楚光滑，无分叶及毛刺、无胸膜凹陷征及肺纹理纠集等常见的恶性征象，相邻肺野也无卫星病灶出现。本组11例均符合前述表现，并与手术后所获得的大体病理标本在外观一致；④病灶密度：测定CT值均显示系软组织密度，且密度均匀一致。有研究显示，PSH有约20%左右的囊变发生率，并认为出血可能是引起囊变的最大原因[5,6]，但本文没有观察到该征象。文献报告PSH的钙化率≥40%[4-7]，多呈点状或不规则形，推测其来源可能为胆固醇结晶。在本组病例中，2例病灶边缘部分散在斑点状钙化，发生率为18%，低于文献报道，可能与观察的病例有关；⑤强化方式：11例PSH均表现为均匀强化，有作者研究PSH的增强时间-CT值曲线后发现，在注射对比剂30s，病灶的CT值上升较快，大约注射对比剂90s左右，其CT值达到最高峰值，并在该水平维持一段时间，推测是因为PSH是一种富血供病变，瘤体内小血管增生、管壁透明变性或硬化所造成。本组11例病灶的动脉期CT值50~82HU，平均65.5HU，比平扫平均增加31HU；实质期CT值89~117HU，平均96. 5HU，比平扫平均增加62HU，比动脉期平均增加31HU，可见其强化方式与文献报道相符[3，5]；此外，有学者认为，贴边血管征是PSH另外一种特殊性征象，在增强CT的动脉期图像上显示出肿瘤边缘粗大扭曲的血管影，环绕在肿瘤边缘，或延伸致肿瘤实质内，强化程度（即CT值测定）接近于肺动脉强化，并在靠近肺门侧与肺门血管分支相延续，从这种现象中推测贴边血管征为PSH推挤、压迫周围的血管，从而导致的聚拢、包绕等现象[3，5]，笔者在本组病例中，也观察到增强后的动脉期，有肿瘤贴边血管与肺动脉分支相延续，本组有4例可见贴边血管征。⑥其它特殊征象：3例病灶周边肺内可见含气空腔，3例病灶与胸膜靠近，与文献报道相近[3-4，6]。
3. PSH的CT鉴别
在平扫CT图像上表现为边界清楚光滑、密度均匀的结节影，CT增强扫描后出现持续性强化及动脉期贴边血管征等影像特点，可提示为PSH的诊断。综合近年来的文献[1-7]，笔者认为，需要与PSH鉴别的疾病包括：（1）PSH结节内出现钙化灶时，需与错构瘤鉴别：PSH为肿瘤边缘部位斑点状钙化，而典型的肺错构瘤为肿瘤中央的爆米花样钙化，若瘤内测定的CT值提示脂肪密度，为一种诊断的特征性依据。（2）位于肺门或纵隔旁的PSH，需与Castleman病鉴别：Castleman病的CT表现与组织病理类型有关，例如，透明血管型钙化形态有差别，其钙化呈中央分支状，而PSH病灶呈边缘部位斑点状钙化；而浆细胞型在CT增强后强化多为轻至中度强化。（3）PSH结节伴晕征、空气新月征时，应和肺曲霉菌病鉴别：肺曲菌病常发生于机体功能低下的人群，空气新月征和晕征的概率较高，增强扫描强化不明显，无贴边血管征。（4）有分叶征的PSH，要和周围型肺癌进行鉴别：后者在CT上表现为边缘毛刺征、分叶状，增强后净增加的CT值多在20~60 HU之间，而PSH净增加的CT值一般在60HU以上。
参考文献
[1] Lin XY, Wang Y, Fan CF, et al. Pulmonary sclerosing hemangioma presenting with dense spindle stroma cells: a potential diagnostic pitfall. Diagn Pathol, 2012, 10(7):1746-1596
[2] Keylock JB, Galvin JR, Franks TJ. Sclerosing hemangioma of the lung.Arch Pathol Lab Med, 2009, 133(5):820-825
[3]Neuman J, Rosioreanu A, Schuss A, et al. Radiology-pathology conference: sclerosing: hemangioma of the lung. Clin Imaging. 2006, 30(6):409-412.
[4]林洪平, 彭峰, 刘永桥, 等. 肺硬化性血管瘤的CT 影像学特点。放射学实践，2010，8(25) : 864-867.
[5] Truong MT, Sabloff BS, Ko JP. Multidetector CT of solitary pulmonary nodules. Radiol Clin North Am,2010, 48(1):141-155
[6] C hung MJ, Lee KS. Han J, et al. Pulmonary sclerosing hemangiomapresenting as solitary pulmonary nodule: dynamic CT findingsand histopathologic comparison. AJR, 2006, 187(2): 430- 437
[7]Kim YD, Jeong YJ, I H, et al. Localization of pulmonary nodules with lipiodol prior to thoracoscopic surgery. Acta Radiol,2011, 52(1):64-69.
论文作者:彭通略1, 徐铭1, 文明
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：病灶论文; 肿瘤论文; 胸膜论文; 贴边论文; 血管论文; 动脉论文; 平均论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;