[摘 要]目的：比较全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能的影响。方法：选取2015年4月～2016年4月我院收治的126例患者为研究对象，随机抽取63例为研究组给予全凭静脉麻醉；另63例为对照组给予吸入麻醉，比较两组患者术后认知功能情况。结果：研究组的自主呼吸时间、睁眼时间与拔管时间均少于对照组，差异显著；研究组的术后认识功能评分低于术前及对照组，同时疼痛评分低于对照组，差异显著；研究组的POCD发生率与麻醉满意率均优于对照组，差异显著。结论：老年患者手术治疗中应用麻醉后可能出现认知功能障碍，但与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉缩短了术后复苏时间，减轻了疼痛，提高了患者生活质量，利于其早日康复，值得推广。
[关键词]全凭静脉麻醉 吸入麻醉 认知功能
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.67
作者单位：710300，陕西西安，陕西省森林工业职工医院
随着人口老龄化进程的加速，老年患者日渐增多，临床上常见手术治疗，经麻醉辅助，缓解了患者身心压力，提高了治疗依从性与配合度。但术后患者可能出现认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD），其作为常见术后并发症，主要是指患者认识能力、社交能力等出现了不同程度的改变，不仅影响了治疗效果，降低了患者生存质量，也增加了医护患纠纷发生率。目前，POCD的发生机制尚不明确，与手术创伤、局部缺氧及麻醉形式等有关，为了控制POCD发生率，本文对比了不同麻醉形式对老年患者术后认识功能的影响，全凭静脉麻醉的效果优于吸入麻醉，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
2015年4月～2016年4月，我院收治了126例患者，男66例，女60例，最小62岁、最大80岁，平均（72.6±2.3）岁，ASA分级：Ⅰ级35例、Ⅱ45例、Ⅲ级46例。纳入标准：①均符合手术指征；②均签署知情同意书；③均无精神病及药物过敏史；④均未长期服用镇静、抗抑郁药。随机划分为研究组和对照组，各63例，两组患者性别、年龄等比较，差异不显著。
1.2方法
术前建立静脉通路，密切关注患者心率、脉搏、血压等，利用脑电双频指数检测仪进行观察，面罩吸氧3min，给予丙泊酚，静脉注射，1～2mg/kg，维库溴铵，0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，待患者无睫毛反射，并且肌肉松弛，气管插管，由呼吸机供氧。
在此基础上，对照组为吸入麻醉，七氟烷与50%二氧化碳；研究组为全凭静脉麻醉，瑞芬太尼，0.05～0.2μg/（kg·min），丙泊酚3～6mg/（kg·h），持续推注，同时两组均给予维库溴铵维持肌松，并根据患者出血、血压及BIS值等调整补液、麻醉用药等。手术结束前30min，停止使用维库溴铵，缝皮时停止麻醉，给予镇痛，吗啡，30mg，稀释为100mL。
1.3观察指标
观察自主呼吸时间、睁眼时间、拔管时间，术前及术后认知功能评分、疼痛评分、POCD发生率与麻醉满意率。
1.4疗效判定
利用MMSE评估患者认识功能，具体指标有定向力、理解力、计算能力、注意力、操作能力、交流与表达能力等，最高30分，如果评分不足27分则视为发生了POCD，其中＞24，≤27分为轻度，＞19，≤24分为中度，不足18分为重度。
1.5统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件处理，计量资料以（±s）表示，组间用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1术后复苏情况
研究组的自主呼吸时间、睁眼时间与拔管时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1所示。
2.3 疼痛评分
研究组术后1h、6h、12h与24h疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表3所示。
2.4 POCD发生率、麻醉满意率
研究组的POCD发生率、麻醉满意率分别为1.58%（1/63）、98.41%（62/63），对照组分别为15.87%（10/63）、79.37%（50/63），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
POCD作为临床手术的常见与多发并发症，其发生机制尚不明确，国内学者经研究指出，它与手术、麻醉、患者等均有关。手术治疗具有一定的创伤性，虽然患者符合手术指征，但因患者及其家属不了解疾病、手术及预后等情况，增加了其身心负担，特别是伴有严重心理障碍者，不仅会降低治疗配合度，也影响着其康复效果，同时围手术期可能出现并发症或不良反应，还会增加医护患矛盾与纠纷；老年患者因年龄偏大、机体素质较差，各组织器官功能均在不断衰退，其肝脏、肾脏难以有效分解、排泄麻醉药物，受其影响患者中枢神经系统功能有所降低，随之延长了术后复苏时间、增加了呼吸抑制发生率。为了改善老年患者生存质量，保证手术治疗效果，临床工作者及相关学者对不同麻醉方式给予了高度关注。
本文以我院收治的126例患者为研究对象，其结果为研究组的术后复苏时间指标均少于对照组，研究组的认识功能评分与疼痛评分均优于对照组，同时研究组的POCD发生率及麻醉满意率均优于对照组，差异显著。此结果表明老年患者经全凭静脉麻醉，缩短了其自主呼吸、睁眼及拔管时间，降低了认知功能障碍发生率，减轻了患者围手术期疼痛，利于其早日康复。
国内学者以老年手术患者为研究对象，给予了不同麻醉形式，其结果为吸入式麻醉药物使用剂量、自主呼吸恢复时间、导管拔管时间均多于全凭静脉式，差异显著；两组术后1d与术后3d均出现了认识功能障碍，其发生率分别为1.76%与10.56%，差异显著。与本研究报道一致。
相关学者[1]经研究指出POCD与患者年龄、手术类型、麻醉方式、麻醉用药、术前脑功能状态等有关，手术治疗前应综合评估患者身心状况，特别是65岁以上患者，如果其术前脑功能评分偏低或者伴有酗酒史、药物依赖史等，则禁止行手术治疗，本研究选取的手术患者均符合手术适应征，降低了并发症的发生几率。术前密切检查患者各项生命体征，保证其处于平稳状态，对非麻醉药物或麻醉方式等因素给予了严格控制，以此保证了研究质量。
经调查显示，老年患者经大型手术或急诊手术后，极易发生中枢神经系统并发症，即：POCD，患者临床表现以记忆缺损、社交能力改变、认知功能异常等，严重情况下甚至会出现痴呆，其将直接降低患者自理能力及其生活质量，增加其并发症发生率与病死率，延长其住院时间。相关学者经研究指出，老年POCD发生与麻醉用药有着一定联系，术后残留的麻醉药对患者中枢神经系统功能会造成不同程度影响，从而影响了其认识功能的有效恢复。因此，临床上应结合患者病情，选取适合的麻醉药物，尽量使用短效药物。
全凭静脉麻醉操作简便，并具有较高的安全性与较强的操作性，其在临床上的应用具有广泛性与普遍性[2]。本研究采用了瑞芬太尼，其属于阿片类镇痛药物，具有起效快、代谢快、作用时间短、恢复快、无蓄积等特点，将其与丙泊酚联合运用，可减少麻醉药物使用剂量。
吸入麻醉类药物不仅会影响患者记忆力、社交能力，也不会造成神经细胞死亡。根据现有研究资料可知，老年患者认识功能降低中最为关键的影响因素便是中枢胆碱能系统发生了退行性变，其与患者年龄呈负相关，即：患者年龄越高，其功能越差，而吸入麻醉抑制了该系统的功能，因此，增加了老年患者POCD发生率。国外学者[3]以大鼠为研究对象，给予七氟烷，其结果显示大鼠脑部神经元出现了不同程度的凋亡，神经元受损严重。
临床诊断患者是否发生POCD是借助神经心理学测试实现的，评估了患者处理问题能力、记忆力、交流能力、信息整合能力等[4]。现阶段，临床上对此并发症的诊断缺少统一性与规范性，如果采用心理测试法，则需要花费较多的时间，其未能满足围手术期使用需求。经调查显示，常用的方法包括韦氏记忆量表及其成人智力量表、MMSE等[5]。本研究选用了MMSE，其对患者认识功能的评估具有一定的可靠性、准确性与简便性。国外学者[6]对MMSE进行了研究，其结果为MMSE的敏感性、特异性分别为89%与83%。但此方法也存在不足，未能考虑患者情绪反应、练习效应、变异性等因素，为了进一步了解不同麻醉方式、麻醉药物的影响，日后研究应联合不同测试方法，以此提高临床诊断的精准性。
虽然研究组和对照组均出现了POCD，但其程度较轻，可能是因患者年龄过高、机体素质太差等因素造成的[8]。因此，围手术期应加强常规治疗与护理，如：对症治疗、营养支持、健康教育、心理疏导等，如果患者伴有糖尿病、高血压等合并症，要给予适合的药物治疗、饮食指导、运动指导等，有效控制其血糖、血压等情况，并落实基础护理，让患者了解自身疾病及手术的相关知识，以此提高其配合度，消除其不良情绪。
综上所述，老年患者手术中应用麻醉可能出现术后认知功能障碍，与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉的效果更为显著，避免了POCD发生率，提高了患者生存质量，值得推广。但日后仍需开展深入研究，借助大样本、多用心、长随访等，以此明确麻醉用药及麻醉方式等对患者认识功能的影响。
参考文献：
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论文作者:杨冲锋
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
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