【中图分类号】Ｒ２７４．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００３９－０１【摘要】目的探讨锁骨钩钢板固定联合Ｄｅｗａｒ术式治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效。方法２０１０至２０１４年应用锁骨钩钢板固定联合Ｄｅｗａｒ术式治疗陈旧性肩锁关节脱位１５例。结果１５例病人全部随访，平均随访１６月，术后按Ｋａｒｌｓｓｏｎ标准评价：Ａ级１１例，Ｂ级４例。结论肩锁钩钢板固定联合Ｄｅｗａｒ术式治疗陈旧性肩锁关节脱位效果优良，肩关节功能恢复满意。
【关键词】肩锁关节脱位锁骨钩钢板Ｄｅｗａｒ术 肩锁关节脱位为肩关节常见损伤，常由直接暴力致伤，临床上大部分患者可得到及时治疗并获得良好疗效，但是目前随着工农业生产及交通业的发达，多发伤患者增多，尤其早期合并有其他部位严重损伤患者，易早期忽视漏诊而得不到有效治疗，进而在日后成为陈旧性损伤。我科于２０１０至２０１４年通过锁骨钩钢板复位固定并Ｄｅｗａｒ术治疗陈旧性肩锁关节脱位１５例，现总结报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料１５例病例中男性１０例，女性５例。年龄１９．５６岁，平均年龄３９岁。损伤原因：车祸９例，高处坠落致伤５例，自行摔伤１例。上述病例来源为基层医院漏诊及早期保守治疗失败。术前Ｘ片显示Ｔｏｓｓｙ分型均为ＩＩＩ型。
１．２手术方法采用颈丛或全麻麻醉，沙滩椅位，患侧肩背部垫软垫垫高。
取锁骨外１／３段尽量沿颈横纹走形至肩峰端做切口，逐层切开皮肤、皮下，切分三角肌及斜方肌，骨膜下剥离显露锁骨肩峰端，清除肩锁关节周围瘢痕组织及肩锁关节内破碎软骨盘及瘢痕组织，选择合适锁骨钩钢板将钢板钩端自肩锁关节插入肩峰下，钢板端下压贴服锁骨骨面，可适度塑性以适应锁骨形态，复位肩锁关节并依此开孔拧入螺钉，Ｃ臂透视见肩锁关节脱位复位、锁骨钩钢板固定满意。原切口内向锁骨前下方显露喙突，游离肱二头肌短头及喙肱肌，辨明联合腱喙突附着点，距喙突尖１．５ｃｍ处锯断骨质（完整保留联和腱附着点），于喙锁韧带锁骨附着点处磨钻磨除表面骨皮质并形成一凹槽，凹槽适应喙突尖大小，将游离的喙突尖连带喙肱肌、肱二头肌短头一同向上牵拉至锁骨凹槽处，钻孔并拧入螺钉１枚，检查骨块固定牢固，冲洗切口并关闭。
１．３术后处理术后患肢三角巾悬吊制动２周左右，之后逐渐开始患侧肩关节功能锻炼，术后１２月左右取出内固定。
２结果
２．１疗效评价标准按Ｋａｒｌｓｓｏｎ分类：Ａ级：无痛，有正常肌力，肩可自由活动，Ｘ线片示肩锁关节解剖复位或者半脱位，间隙＜５ｍｍ；Ｂ级：满意，诉微痛，功能受限，肩部活动范围９０—１８０，Ｘ线片示肩锁关节间隙５．１０ｍｍ；Ｃ级：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩部活动在任何方向皆＜９０，Ｘ线示肩锁关节仍脱位。
２．２所有病例均获得随访，随访时间１２．２４月，平均１６月，均未发生内固定断裂松动，取出内固定物后均未再发生肩锁关节脱位，按Ｋａｒｌｓｓｏｎ标准评价：Ａ级１１例，Ｂ级４例。
３讨论肩锁关节的功能主要是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转，外伤时造成肩锁韧带和喙锁韧带同时断裂，导致锁骨远端抬高，肩锁关节不稳，进而出现肩关节疼痛、外展受限。若早期处理不当或未行有效处理，成为陈旧性脱位，断裂韧带挛缩、局部疤痕组织形成，无直接愈合可能。手术治疗是陈旧性肩锁关节脱位最有效的方法。对于肩锁关节内固定以往多使用克氏针、螺纹针、螺钉等经关节固定，但因内固定松动、滑出、移位以及造成关节内损伤等问题而遭到淘汰。锁骨钩钢板在近年得到广泛使用［１］，其设计符合肩锁关节解剖与力学特点，钩端自肩锁关节下方穿过至肩峰下，钢板端固定于锁骨上，通过形成的杠杆作用将锁骨远端下压，并将应力分散于锁骨上，从而使锁骨远端不能向上脱出。
对于陈旧性肩锁关节脱位的治疗，基本要求有：（１）清除肩锁关节内瘢痕及组织碎片。（２）重建肩关节纵向及水平方向稳定。（３）实施可靠的固定直至修复的韧带牢固愈合。在进行可靠固定后就是对韧带的修复。喙锁韧带由斜方韧带、锥状韧带组成，其对肩锁关节外展起限制作用，对喙锁韧带的重建也是陈旧性肩锁关节脱位治疗的重点。对于喙锁韧带的重建目前主要有直接修复、喙肩韧带转位、阔筋膜或掌长肌腱替代重建、人工材料替代重建等。对于术中直接修复，一般陈旧性损伤肌腱断端挛缩，多不可实施，即使残存断端可以缝合修复，也对技术水平要求极高。喙肩韧带转位是利用喙肩韧带重建喙锁韧带，术中破坏了喙肩弓，改变了喙肩韧带的生理走形，易导致肩关节不稳，且转位的喙肩韧带为静力固定。阔筋膜或掌长肌腱替代重建在临床上由较大的应用价值，筋膜条为自体组织，韧性较好，取材方便，但需另外做切口，不易被患者接受［２］。
人工材料有人工肌腱、各种锚钉缝线等，价格昂贵，存在排异可能，因其非自体组织，日后体内降解可能发生疲劳断裂可能。
本组病例采用的Ｄｅｗａｒ术式是将喙突末端及其附着的联合腱、肌肉移到喙锁韧带锁骨附着点处，通过肌肉的收缩达到复位肩锁关节的目的。联合肌腱本身的张力可以维持喙锁之间的解剖关系，而在上肢负重或发力时，肱二头肌短头及喙肱肌收缩所产生的向下的牵引力，又具有促使肩锁、喙锁关节复位的作用，对稳定肩锁关节具有静力、动力双重作用。相关文献报道喙突截骨联合腱重建喙锁韧带具有以下优势：（１）肱二头肌短头与喙肱肌联合腱处血运较为丰富，利于日后与锁骨骨性愈合。（２）联合腱长度足够，便于取材，两肌具有伸缩性，利于固定点的愈合。（３）联合腱的抗张力强度大于喙肩韧带。（４）该术式可与内固定手术于同一切口内完成，避免了再做切口的损伤。据笔者手术体会，术中于喙突处需辨别联合腱，最好能够游离肱二头肌短头及喙肱肌肌腱，顺肌腱寻找到联合腱附着点，以便完整切下联合腱附着点，同时辨明联合腱附着点范围后，最好能稍扩大喙突截骨范围，以利于接下来开孔固定螺钉。截取下的骨块大小约１．５×１．５×１．５ｃｍ，为与骨块相适应，锁骨喙锁韧带附着点处可用磨钻打磨出一浅凹槽，同时磨处表面骨皮质后更利于日后两骨面的接触愈合。截骨块较小，在开孔螺钉固定时务必于骨块中心开孔，务求一次开孔成功，否则反复开孔可能导致骨块松散、固定失效；在螺钉的选择上一般选择２．５ｍｍ直径螺钉。在将联合腱骨块靠向锁骨时可能张力较大，可通过上肢向胸壁贴近、增加肌肉游离范围等方法缓解张力，笔者术中一般将两肌肉自联合腱起游离３．５ｃｍ左右即可满足转位。固定可靠后可被动屈伸、外展肩关节以判断喙突截骨块与锁骨固定牢固程度，以便指导术后功能锻炼合适开始。
本组病例中通过肩锁钩钢板复位固定联合Ｄｅｗａｒ术式重建喙锁韧带，以肩锁钩钢板给予肩锁关节可靠固定，并允许其发生微动，也为喙突截骨块与锁骨的骨性愈合提供了稳定环境。转位的联合腱与肱二头肌短头、喙肱肌通过自身张力进一步增强了肩锁关节稳定，在转位骨块骨性愈合后，肱二头肌短头、喙肱肌还可通过肌肉收缩提供动力性稳定，使肩锁关节长期处于稳定。因为转位重建了喙锁韧带，可早期取出内规定，并且无一例发生肩锁关节再脱位，避免了肩锁钩钢板长期固定产生的内固定失效、锁骨应力性断裂、锁骨远端骨溶解、肩峰下骨吸收等并发症。
参考文献［１］曹前来，张磊，韦飞，等．ＡＯ／ＡＳＩＦ锁骨钩钢板在治疗肩锁关节全脱位及锁骨远端不稳定骨折中应用［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００４，１２（２３、２４）：１８２９．２８３１．［２］吴其常，卞传华，苗旭漫．应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析［Ｊ］．中华骨科杂志，２００１，２１（１）：３０．３２．［３］王继峰．不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效及安全性［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１４，１８（１５）：７９．８３．
论文作者:袁 野
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：锁骨论文; 关节论文; 韧带论文; 钢板论文; 陈旧论文; 肩关节论文; 肌腱论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;