吕琳1 贾代良1（通信作者）
1.济宁医学院临床医学院 山东济宁 272067
摘要：目的：分析血清降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP），白细胞（WBC）和红细胞沉降率（ESR）的在开放性骨折术后感染中的表达变化，阐明他们对骨折后感染的诊断价值。方法：收集并随访90例骨折手术患者，根据随访结果分组：开放性骨折术后感染组（A组），开放性骨折术后非感染组（B组）和闭合性骨折未感染组（C组）各30例。采用统计学软件分析各组术后第1、3、5、7、10天PCT，CRP，WBC和ESR的数值变化，探讨各炎性指标的意义；结果：术后第1，3天PCT，CRP和ESR无显著差异，术后第5，7和10天，感染组的PCT明显高于未感染组（B组和C组）；?术后第5天，A组和B组CRP和WBC无显著差异，术后第5天起，感染组CRP和WBC均高于闭合性骨折组。?结论：降钙素原、C反应蛋白与骨折术后感染密切相关，血清血清降钙素原对术后感染诊断的特异性高于CRP，二者联合诊断高于单一指标诊断。
关键词：开放性骨折；白细胞计数；C反应蛋白；血清降钙素原；外科感染
Diagnostic value of serum procalcitonin and other inflammatory markers in patients with open fracture complicated with infection
LV LIN，JIA Dai-Liang *（The school of Clinical medicine，Jining Medical University，Jining，272067，China）
Correspondence to：JIA Dai-Liang，The school of Clinical medicine，Jining Medical University
【Abstract】OBJECTIVES：To analyze the changes of serum procalcitonin（PCT），C-reactive protein（CRP），white blood cell（WBC）and erythrocyte sedimentation rate（ESR）in patients with open fracture after operation，and to clarify the diagnostic value of PCT，CRP，WBC and ESR in post-fracture infection. METHODS：Ninety patients who underwent fracture surgery were collected and followed up. According to the follow-up results，they were divided into three groups：infection group（group A），non-infection group（group B）and non-infection group（group C），30 cases in each group. The changes of PCT，CRP，WBC and ESR on the first，third，fifth，seventh and tenth days after operation were analyzed by statistical software to explore the significance of inflammatory indexes. RESULTS：There was no significant difference in PCT，CRP and ESR on the 1.3 day after operation between the three groups. On the fifth，seventh，tenth day after operation，PCT in the infection group was significantly higher than that in the non infection group（B and C）. There was no significant difference in CRP and WBC between A and B groups fifth days after operation. On the fifth，seventh，tenth day after operation，CRP and WBC in the infection group were higher than those in the closed fracture group. CONCLUSION：Procalcitonin and C-reactive protein are closely related to postoperative infection of fracture. Serum procalcitonin is more specific than CRP in the diagnosis of postoperative infection. The combined diagnosis of procalcitonin and C-reactive protein is higher than single index diagnosis.
【Key words】Open fracture；White blood cell count；C reactive protein；Serum procalcitonin；Surgical infection
开放性骨折手术大多为急症手术，骨折断端与外界相连接开放，异物存留骨折断端，极易感染，大量抗生素应用后耐药菌株极易形成，需要尽早明确诊断对早期治疗有着重要意义[1]，血清降钙素原（Serum procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C- reactive protein，CRP）和白细胞计数（White blood cell count，WBC）都是机体应激反应产物，临床工作中，判定早期感染诊断重要指标，本病例分析，通过对开放性骨折术后患者随访，来明确各项指标对于开放性骨折术后感染的诊断指导意义。
1 资料与方法
1.1一般资料，于2015年8月至2017年2月，我院急诊收治的90例骨折患者，年龄42.6±6.2岁，入选要求：?没有肝炎，糖尿病，自身免疫和慢性炎症性疾病，根据随访的最终治疗结果分组：每组30例：A组：开放性骨折后感染组和B组：开放性骨折后未感染组和C组：各组的年龄，性别无显著性差异。
1.1.1开放性骨折术后感染组（A组）由16名男性和14名女性组成，年龄40.5±14.6岁。GustiloⅡ型[2]骨折21例，Ⅲ型骨折9例，临床表现术后发热，术后伤口分泌物培养均细菌学阳性，或者细菌涂片可见细菌，术后2周内发生刀口感染；
1.1.2开放性骨折未感染组（B组）男18例，女12例，平均年龄41.5±9.7岁。?Gustilo II型21例，III型9例。这批患者，最终随访至术后3月内，刀口无感染。
1.1.3闭合性骨折术后未感染组（C组）随访至术后3月，未确诊感染，14名男性和16名女性，平均年龄为38.6±10.5岁。
1.2 诊断标准术后感染诊断标准：术后发热，刀口存在渗出，分泌物培养可见病原菌。
1.3实验室检查方法：在手术后第1天，第3天，第5天，第7天和第10天收集静脉血。查血清降钙素原，C反应蛋白和白细胞，红细胞沉降率），免疫荧光 C反应蛋白，?采用法国 ABX公司，选择电化学方法检查 PCT，应用 SYSMEX- XE2100血球仪检测血常规。
1.3.1细菌培养及鉴定：鉴定病原体的方法是采取伤口分泌物，常规方法培养及鉴定，使用K-B盘扩散法进行抗生素敏感性试验。
1.4 统计学分析 数据由SPSS21.0软件处理，测量数据用x±s表示，计数数据用rate（%）表示。使用2检验，并使用单向ANOVA和q检验。
2 结果
手术后第1，3，5，7和10天血清PCT，CRP，WBC和ESR变化的统计结果见表1。
3组血清PCT水平比较：术后第1.3天各组间PCT差异无统计学意义，术后第5天至第10天，A组高于B，C组，差异有显着性（P<0.05）；?3组CRP水平比较：开放性骨折组间于术后第1.3天A组与B组，无显著差异。?第5天，A组与B组无显着差异（P>0.05）。A与 C组相比，术后第7天和第10天，明显高于C组，（P<0.05）?术后第10天感染组 CRP高于非感染组（B、C组）（P<0.05），CRP有所下降，考虑医师怀疑或者确诊刀口感染后，及时升级抗生素级别或者清创处理伤口所致；3组WBC水平比较：A组与B组和C组3天内的WBC无显着差异，第5、7、10天，A组WBC均高于B、C组（P<0.05），术后第10天，白细胞数值下降，同样为治疗感染后感染逐渐控制所致；ESR比较：A、B组术后第1、3、5天ESR比较无差异（P[0.05）；在第7天和第10天，A组高于B组和C组（P<0.05）；
细菌感染的主要感染性病原体和从分泌培养物中收集的细菌成分，它们是常见病原体，其中34例为革兰氏阴性菌（G-），占37.8。革兰阳性菌（G+）56例，占62.2。
3 讨论
感染是开放性骨折术后严重的并发症，处理不及时，容易发展成为骨髓炎，导致骨折不愈合，临床医生通常选择 CRP进行术后骨折感染的诊断，预后和指导，但 CRP的特异性较差[3]，动态观察 PCT、CRP、WBC等炎性标志物，对于预判骨折术后的感染，早期调整抗生素，升级抗生素级别，明确是否手术介入，极其重要。我们通过本次回顾性病例分析发现PCT在开放性骨折组间3天比较无明显差异，第5天升高明显，可显示感染，升高至术后第10天，诊疗过程中，可结合患者体温变化，可用于骨折患者术后的感染预判指导用药，因此，临床上在术后第3天 PCT升高者，即对可疑感染做出预判，明确地判断是否可能出现感染，用于指导临床。
目前，临床医师常常依照CRP作为炎症反应的指标[4]，他可以激活补体并增强免疫调节，如吞噬作用。大约90％的正常人 CRP浓度低于3 mg/ L，人体严重的细菌感染或组织坏死，CRP水平会迅速上升，并且维持高数值较长时间，骨折刺激同样可能影响 CRP水平，在感染控制后仍可持续性高数值，术后第1、3、5天，A组与 B组，CRP升高明显，均高于闭合性骨折未感染组，第5天，开放性骨折组即 A组与 B组，单独依靠血清 CRP检查，对于早期感染无诊断意义，存在假阳性及迟发性判断的可能性。
白细胞是人体感染的重要指标[5]，轻度感染或者感染早期患者 WBC并不明显升高，由于受到年龄、应激等其他诸多因素的影响，WBC的变化不是很明显，一些严重的细菌感染在 WBC中减少[6]。在第5天和第7天，白细胞计数的变化发生显着变化，并且感染组中的WBC水平显着高于未感染组。单纯通过 WBC计数诊断细菌性感染的特异性并不高[7]，反应感染指标的变化约为术后第5天，但开放性骨折组间比较，差异不明显，特异性差。
血沉加快可见于多种情况[8]，生理性的数值升高常见于妇女经期、妊娠期、风湿性疾病患者，病因复杂，无特异性，不单独用于诊断感染，ESR在诊断骨科手术部位感染的敏感性为81％～83％[9-10]，特异性差，同时 ESR也更容易受患者营养状态、血脂及抽血时间等因素的影响，临床过程中，很少应用于诊断感染。
我们认为，PCT在术后第5天出现升高，可排除开放性骨折的干扰，联合CRP及白细胞，对开放性骨折合并感染的诊断有着重要意义。
参考文献：
[1]Morgenstern M1，Vallejo A2，McNally MA3，et al．The effect of local antibiotic prophylaxis when treating?open?limb?fractures：A systematic review and meta-analysis. [J]. Bone Joint Res.?2018 Aug 4；7（7）：447-456.
[2]Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the manage-ment of type m（severe）open fractures：a new classification oftype III open fractures[J].J Trauma，1984，24（8）：742～746.
[3]Anehosur V，Joshi A，Rajendiran S.Endoscopic-Assisted Intraoral?Open?Reduction Internal Fixation of Mandibular Subcondylar?Fractures：Initial Experiences from a Tertiary-Care Maxillofacial Center in India. [J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2018 Sep；11（3）：183-191
[4]Ma H，Wang C，Wei Q，et al. Double plating for the treatment of distal tibia and fibula fractures：case series of twenty five patients[J]. Eur Rev Med Phamacol，2013，17（16）：2250-2253.
[5]Onsea J，Depypere M，Govaert G.Accuracy of Tissue and Sonication Fluid Sampling for the Diagnosis of?Fracture-Related?Infection：A Systematic Review and Critical Appraisal. [J].J?Bone?Jt Infect. 2018 Aug 10；3（4）：173-181.
[6] 杨洪平，白玉树，李明等. 监测血清降钙素原对骨折手术感染抗菌药物应用影响分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（1）：14-15.
[7] Shao J，Zhang H，Yin B.Risk factors for surgical site?infection?following operative treatment of ankle?fractures：A systematic review and meta-analysis. [J].Int J Surg. 2018 Aug；56：124-132
[8] Peng Zhang，Chenghua Li，Ye Li. Proteomic identification of differentially expressed proteins in sea cucumber Apostichopus japonicus coelomocytes after Vibrio splendidus infection[J] . Dev Comp Immunol.?2014 Jun；44（2）：370-7.
[9] A Kamine?，M Shimozuru?，H Shibata? Effects of intramuscular administration of tiletamine-zolazepam with and without sedative pretreatment on plasma and serum biochemical values and glucose tolerance test results in Japanese black bears（Ursus thibetanus japonicus）[J]. American Journal of Veterinary Research，2012，73（8）：1282-9.
[10] 裘情密，沈健健，施绒舟. 开放性骨折患者创口感染的病原菌分布及抗感染治疗分析[J]. 中华医院感染学杂志，2017，26（6）：1325-1328.
基金项目：山东省自然科学基金项目（No.ZR2015HL027）。
通信作者：贾代良
作者简介：吕琳（1980-），女，山东人，硕士，副教授，主要研究方向：实验诊断学。
论文作者:吕琳1,贾代良1（通信作者）
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/14
标签：术后论文; 性骨折论文; 血清论文; 高于论文; 白细胞论文; 差异论文; 特异性论文; 《健康世界》2018年18期论文;