于永铎1 尹玲慧2 赵银实1 宋天宇1 叶 艳1 姚秋园1 陈 萌1
1、辽宁中医药大学附属第三医院 沈阳 110003；2、辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032
摘要：目的 观察TST（选择性直肠粘膜切除吻合术）加消痔灵注射术治疗直肠前突的治疗效果。方法 对直肠前突（中、重度）患者，均采用TST加消痔灵注射的手术方法进行治疗，通过自身对照进行术前术后的疗效比较。结果 通过临床观察，此治疗方法有效率达100%，疗效满意。结论 采用TST加消痔灵注射的手术方法治疗中、重度直肠前突患者效果显著，应在临床中得到广泛推广和应用。
关键词：直肠前突；择性直肠粘膜切除吻合术；消痔灵注射
直肠前突（Rectocele，RC）又称直肠前膨出，是因直肠阴道隔松弛，直肠腔中高压的作用方向改变，压力不向肛门口，而朝向阴道，排便时直肠前壁呈囊袋状向阴道方向突出，致使部分粪块陷入其内不能排出，出现排便困难、便不尽、排便时间长、肛门下坠感等一系列临床症状的消化系统疾病，直肠前突约占女性功能性排便障碍性疾病的30%一60%[1]。经常见于经产妇、中老年女性，也可见于前列腺切除术后的男性。近年来现代医学对直肠前突带来的一系列症状越来越重视。现对直肠前突的治疗方案大致分为保守治疗和手术治疗，保守治疗对轻度的直肠前突患者有缓解效果，而对中、重度患者无明显疗效，必须通过手术方式从根本上解决前突的问题。课题组TST（采用选择性直肠粘膜切除吻合术）加消痔灵注射的手术方法治疗中、重度直肠前突，临床效果显著，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取自2012年10月—2014年3月辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）收入院的22例直肠前突型便秘患者（中、重度）。患者均为女性，年龄最小32岁，年龄最大65岁，平均56岁，病程最短13个月，最长25年。
1.2 诊断标准
1.2.1西医诊断标准
（1）症状 排便困难，肛门梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛，排便不尽感，用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，是直肠前突特有的症状。
（2）指检 可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排便时突出更明显。
（3）排粪造影 显示排便时直肠前下壁向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形，钡剂通过肛管困难。直肠壶腹部远端呈囊袋状向前突出深度>6mm，前突的形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状，边缘光滑。
具备上述 3 项即可明确诊断。
分度标准：按全国便秘诊治新进展学术研讨会（99’潍坊）会议纪要[2]：根据排粪造影时的深度将直肠前突分为三度：轻度（Ⅰ）：6～15mm，中度（Ⅱ）：16～30mm，重度（Ⅲ）：≧31mm。
1.2.2 中医诊断标准 依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]直肠前突分为脾气亏虚和气阴两虚两种证型。根据证型 “气虚”的特点，总结为气虚下陷证：主证：排便困难，排便不尽感。次证：心悸气短，肛门或会阴坠胀，食欲不振，肛门梗阻感。舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉细。具备主证以上，同时具备次证中任意3项，便可诊断。
1.3 纳入标准（1）年龄在28-65 岁。（2）符合直肠前突的诊断标准。（3）排粪造影显示直肠前突分度为中、重度。（4）自愿参加并签手术知情同意书。
1.4 排除标准（1）排粪造影诊断不明确。（2）结肠慢传输型便秘以及其它原因引起的便秘病或证。（3）处于妊娠期、哺乳期及月经期的女性患者（4）伴有严重心脑血管疾患，肝脏及造血系统等严重疾病者。
2.治疗方法
2.1 术前准备（1）术前详细了解患者病史，完善血常规、血凝试验、生化检查、甲乙丙肝炎系列、梅毒、抗HIV、尿常规、胸片、心电图、肝胆脾彩超等常规检查和肛门直肠压力测定、排粪造影、肛门指诊及肛门镜检查等专科检查。了解患者的身体情况，排除麻醉、手术禁忌症，并明确诊断。（2）术前向患者及家属交代手术风险和并发症，取得患者及家属同意并签属手术同意书。（3）手术前12小时进无渣饮食，2小时前术区备皮，清洁灌肠。（4）术前 30 分钟，肌肉注射地西泮注射液10毫克镇静安神，缓解紧张情绪。
2.2 麻醉 骶管麻醉。
2.2 体位 截石位。
2.3 手术方法：骶管麻醉成功后，取截石位，术区常规消毒，铺无菌巾。首先指诊确定手术部位，缓慢扩肛后，将涂少许润滑油的一次性透明内窥镜（2孔）纳入肛内，拔出内筒，转动调整内窥镜将窗口对准脱出的直肠黏膜。以7号慕丝线于齿线上2cm处前、后位各缝合1个半荷包。缝合深度以包括直肠黏膜、粘膜下层及少许肌层为宜。将一次性开环式吻合器旋转至最大纳入肛内，牵出荷包线，使荷包纳入吻合器凹陷中，收紧荷包，打结，以勾线器勾出荷包线，边牵拉边旋转闭合吻合器，待指针至安全区域，击发，维持30s后放松，逆时针旋转打开闭合的吻合器，缓慢取出吻合器。检查切除组织后送病检。查看吻合口有无出血，用电刀止血、修剪塔桥。消毒后在吻合口周围注射1：1消痔灵注射液约5ml，取出内窥镜。如果肛直角较小或肛门狭窄，可用小针刀作一梭形切口，适度松解外括约肌和部分内括约肌至麻醉下两指纳肛顺利，后以4号慕丝线缝合。再根据患者术前诊断一并处理肛门其他疾病。查看有无活动性出血，重新消毒，凡士林砂条嵌入创腔，塔形纱布压迫固定，术毕。
2.4术后处理
2.4.1 术后并发症的处理 手术当天嘱患者屈膝侧卧，松弛肛门括约肌来缓解肛门局部疼痛；因术中牵拉患者自觉小腹坠痛，嘱其用热水袋热敷1小时或予醋氯芬酸肠溶胶囊口服，缓解疼痛；因术后疼痛、麻醉代谢缓慢、膀胱无力、前列腺肥大等原因出现的排尿困难者，可通过局部热敷、针刺、艾灸、甲磺酸新斯的明1mg皮下肌注等方法兴奋膀胱逼尿肌，促进尿液的排泄，术后8-12小时仍未能排尿者应及时留置导尿。术后3天内出现低热（T<38.5°C），为吸收热，无需特殊处理。如术后4～5天后出现发热，特别伴有胀痛或跳痛者，应考虑感染，复查血常规。
2.4.2 术后医嘱 术后予无渣流质饮食、3天后予半流质饮食、7天后予普食，多食水果蔬菜，高蛋白的食物。每日以院内中药汤剂、硝矾散熏洗，中换药治疗早晚二次，保持创面清洁，促进切口愈合。术后予抗炎药物静滴，预防感染、直肠阴道瘘的形成，待复查血常规结果正常方可停药。
2.5 出院指导（1）养成良好的生活、饮食习惯，多食纤维丰富的蔬菜、水果；少吃或不吃辛辣油腻、虾蟹等刺激性食物。（2）保持排便通畅：每天坚持按时、及时排便，防止延时排便，使进入直肠的粪便逆向蠕动回乙状结肠。排便时间不宜过长，尽量控制在5-10分钟内，也应避免用力怒责，以免引起痔的发生或骨盆底无力。（3）每天练习提肛运动，增强肛周及会阴的肌肉弹性，预防术后复发。
3.实验方法
3.1 观察指标
排便频率 记录患者1周内的排便次数。
排便时间 记录患者每次排便所需时间。
肛门坠胀感 采用计分法，重度坠胀感伴明显疼痛3分；有中度坠胀感伴轻度疼痛2 分；仅有轻度坠胀感而无疼痛1 分；无肛门坠胀感0 分。
3.2 疗效判定标准
根据《中华人民共和国中医药行业标准?中医肛肠科病证诊断疗效标准》[3]关直肠前突的疗效判定标准。
痊愈 症状体征消失，排粪造影正常。
显效 症状体征消失，排粪造影好转。
好转 症状体征好转，排粪造影改善。
无效 症状体征及排粪造影无变化甚或加重。
3.3 结果与分析
本组22例患者，治愈21例（95.4%），显效1例（4.54%），总有效率高达100%，术后进行随访6个月，无1例复发病人。
3.3.1 手术前、手术后排便次数的对比结果。
3.3.3 手术前、手术后肛门坠胀感的对比结果
治疗后，轻度坠胀感患者1例，无肛门坠胀感患者21例。通过配对秩和检验分析，检验统计量Z=-4.235，P<0.001，可认为手术能明显解决患者的肛门坠胀感，提高生活质量。
4.讨论
目前直肠前突的治疗方案大致分为保守治疗和手术治疗，对轻度的直肠前突患者和直肠前突术后的患者可以结合中医的辩证论治、理法方药协助治疗直肠前突。对于中、重度直肠前突的患者应运用手术治疗的办法。目前临床上手术方式大体上分为以下几种：经肛门手术、经阴道手术和会阴手术三种，课题组应用TST（选择性直肠粘膜切除吻合术）术中只需用一把吻合器就可以切除多余的直肠粘膜组织，解决了STARR手术成本高问题，也比之操作简单，手术时间大约为15分钟。术后患者的疼痛轻，术后第一天即可下床走动，不影响其正常生活，从而缩短了住院时间。而且此术式在选择性切除松弛黏膜组织的同时，保留了正常的黏膜组织和黏膜桥，减少了对肛门的损伤，从而避免了PPH术后肛管直肠狭窄环的形成，减少了吻合口感染的几率。操作过程中也应注意缝合的深度，以包括直肠黏膜、粘膜下层及少许肌层为宜，缝合过少则影响手术效果，过多则可形成直肠阴道瘘。重新消毒后在吻合口周围注射1：1消痔灵注射液，使黏膜充血水肿，引起无菌性炎症，促进与周围组织形成纤维化，将直肠黏膜重新固定于肌壁上，坚固直肠阴道膈，同时也可起到止血作用。对于肛直角较小或肛门狭窄患者，可用小针刀作一梭形切口，适度松解外括约肌和部分内括约肌，后以4号慕丝线缝合。通过此方法改变了肛直角，降低了肛管直肠的静息压，解除括约肌的反常收缩痉挛，恢复了肛管直肠肌肉的正常功能。而利用小针刀做括约肌松解，实现了创面小，恢复快，疗效好的“三好”，再结合上述的TST术、消痔灵注射术，真正实现了中西结合微创治疗直肠前突的理念。
5.结果
临床中运用TST（选择性直肠粘膜切除吻合）术加硬化剂注射术治疗22例中、重度直肠前突的患者，结果治愈21例，显效1例，好转0例，无效0例，有效率达100%。手术具有操作简单，手术时间短，术后疼痛轻，恢复时间短的优点。保证疗效的同时降低了成本，更易被患者接受。减低了形成肛管直肠狭窄环、直肠阴道膈、出血等并发症几率，值得临床医师进一步研究，推广应用到临床。
参考文献：
[1]Douglasa OF.A clinical approach to constipation.Clinical Corner Stone.2002，4（4）：11-21.
[2]杨新庆，田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会（99’潍坊）会议纪要.大肠肛门病外科杂志，1999，5（4）：1-3
[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：11
作者简介：于永铎教授，男，43岁，主任医师、博士生导师，辽宁省沈阳市和平区十一纬路35号。
论文作者:于永铎,尹玲慧,赵银实,宋天宇,叶艳,姚秋园,陈
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：直肠论文; 肛门论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 造影论文; 阴道论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;