利用计算机技术加强基本医疗保险基金审计监督
韩书英
（曲周县审计局，河北 邯郸 057250）
[摘要] 基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，事关广大人民群众的切身利益。因此，开展医疗保险基金审计，查处定点医疗机构的套取骗取医保基金的行为，对防控基金风险，堵塞制度漏洞，维护医保基金的安全完整发挥着重要作用。
[关键词] 计算机技术； 医疗保险基金；审计监督
随着信息化程度日渐提高，仅靠传统的审计方法很难发挥应有的作用，我们必须不断培训学习，怀着认真负责的心态和敢于创新的精神，打破传统审计方法，灵活运用计算机分析审计技术，才能提高审计效率，做好当前的审计工作。下面是通过近几年参加的医疗保险基金审计，学习并掌握了有关医保基金政策法规、以及定点医疗机构收费标准，总结出以下七类关于运用计算机对医疗保险基金审计的思路、方法。
1 基本医疗保险基金现状
城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险执行市级统筹。
1.制度完善。联合体是由多个独立经营的新型农业经营主体，通过完备的制度体系组成的农业产业化经营组织联盟。制度体系包括四个层次：一是由联合体成员共同制定的章程，含经营宗旨、业务范围、成员义务和权利、代表大会等组织机构及其职责、决策机制、退出机制、资产管理等内容；二是主导产业的建设方案，含基本情况、经营目的、运营内容、保障措施、办公场所等；三是规范各成员生产经营行为的标准体系，含家庭农场（或专业大户）和生产类合作社的技术规程、服务类合作社的行为准则、仓储管理制度、财务管理制度、可追溯管理制度等；四是主体之间签署的生产、服务等契约合同。
城乡居民基本医疗保险：城乡居民基本医疗保险执行市级统筹。2017 年1 月开始，原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗合并，建立城乡居民基本医疗保险。
1.2.1 身长和体质量测量方法 测量身长前脱去外衣、鞋、袜、帽，身长记录以厘米(cm)为单位，精确到0.1 cm；体质量测量采用电子体质量计，记录时除去衣服质量，体质量记录以千克(kg)为单位，精确到0.1 kg。
问题类型：按小时收费的项目每个人每天的收费数量不能大于24 小时，按住院天数收费的项目结算床位费、诊查费、护理费等总数量不能超过总住院天数（床位费按照入院日期与出院日期天数计头不计尾计算）。
信息系统：医疗保险业务系统采用的是社会保险信息管理系统，信息系统涉及业务量多、数据量大，呈现出信息化、数字化等特性。
2 审计前提
问题类型：注射用12 种复合维生素每天超1 支使用；转化糖电解质每天超1000 毫升使用；脾多肽每天超10 毫升使用等。
数据要求：审计人员首先要进行前期准备工作，从数据准备开始考虑如何提出数据需求，进行数据采集，索要数据字典，了解数据结构等。要求医疗保险经办机构导出审计时点的医保报销系统内业务数据，我们根据数据字典，对海量的业务数据表进行挑选，选出所需关键字段，建立部分标准表作为脚本，例如医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表等，要求医疗保险经办机构提供，由审计人员对数据进行整理、准备和分析。
流行病学统计表明,脑梗死的发生率在400/10万-700/10万之间[4],我国老龄化社会问题突出,该疾病的发生率也在增加,因此临床中关注度高,该疾病的死亡率和残疾率居高不下[5]。急性脑梗死是导致人类死亡的一个因素,急性脑梗死有四分之三的患者会出现肢体功能障碍,因此患者的生活受到了威胁,增加了患者的负担。在研究中,脑梗死患者的抢救几率比较高,但是由于脑组织缺氧缺血,导致了脑组织的损伤,治疗后,患者存在不同程度的肢体功能障碍情况。因此,临床中为了让患者的残疾率和死亡率下降,让患者能够自理生活,临床中都是往这方面去研究和探讨。
3 审计分析判断的依据
在对医疗保险信息系统进行分析时，业务审计人员首先需要掌握医疗机构所有收费标准，依据***省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录、***省另收费用一次性物品管理目录、***省药品目录为基础进行判断。
4 审计发现的问题、思路和方法
4.1 超天数、超小时等不合理收费，造成医疗保险统筹基金多支出
管理机构：2018 年机构改革前，由人力资源和社会保障部门管理，2018 机构改革后，由新组建的医疗保障部门管理。
限儿童微量元素成年人使用、限儿童用药成年人使用、限男性使用医用材料女性患者使用、限男性使用诊疗项目女性患者使用、限女性诊疗项目男性患者使用、限工伤用药基本医疗保险支付、限生育用药基本医疗保险支付、限二级及以上医院用药一级及以下医院使用等。
4.2 超标准违规收费，造成医疗保险统筹基金多支出
问题类型：吸痰护理费每日超20 元收费。项目按次收费，每次2 元,诊疗项目说明：重症监护、特级护理免收吸痰护理费，每日收费最多不超过20 元。
据介绍，教堂现有14位教牧人员，都受过正规的神学院和其他高等院校教育，具备学士、硕士等高学历。在招聘及选人用人方面，要求信仰纯正、品德良好、持守职分，“坚决杜绝吸烟、酗酒、言辞不洁、作风不良等现象发生”，以纯净教风，维护教堂内部的团结稳定。
2015年12月，水利部组织编制了《东北黑土区侵蚀沟治理专项规划(2016～2030年)》，并于2017年启动了东北黑土区侵蚀沟综合治理专项工程。为推动侵蚀沟综合治理工程的顺利实施，在深入调研的基础上，笔者总结出适用于东北黑土区的侵蚀沟治理模式，便于各水土保持管理部门与工程技术人员应用，为东北黑土区侵蚀沟的综合治理专项工程提供参考。
查询检索步骤及结论：用项目代码关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，查询吸痰护理费每日超过20 元的疑点信息，进行数量和金额的汇总，调取病历、报销记录进行核实取证，做出结论。
字段要求：人员编号、医疗类别、医疗服务机构编号、医疗机构名称、医院等级、病人姓名、性别、社会保障号码、入院日期、出院日期、处方日期、出院疾病名称、住院天数、社保三大目录统一编码、社保三大目录名称、收费项目等级、单价、总数量、总金额等相关信息。
4.3 重复收费，造成医疗保险统筹基多支出
问题类型：收取静脉输液费用以后又收取一次性注射器费用；麻醉科收取全身麻醉费用以后又收取插管材料费用；收取重症监护费以后又收取吸痰护理费用；一、二、三级护理费、特殊疾病护理、新生儿护理等项目之间重复计算收费等。
查询检索步骤及结论：通过关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，检索出同一处方日期中，收取静脉输液费用同时又收取一次性注射器费用及麻醉科收取全身麻醉费用以后再收取插管材料费用等项目疑点，进行数量和金额的汇总，调取病历、报销记录进行核实取证，作出结论。
4.4 超限制检查诊疗项目、使用药品及材料，造成医疗保险统筹基金多支出问题类型：
审计的过程及结论：筛选诊疗项目信息表中计量单位为小时的项目，用项目代码关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，查询收费项目一天内收费超过24小时的数据进行汇总，生成疑点，抽取病历，核对疑点收费信息，计算超出正常时长的收费金额；编制床位费、诊查费、护理费诊疗项目大于住院天数的SQL 语句，筛选出疑点信息，调取病历、报销记录进行核实取证，作出结论。
审计过程及审计结论：从系统中导出审计时点带三大目录编码的河北省诊疗项目目录及药品目录，根据目录整理出上述限制性用药、诊疗项目所需工作表。关联诊疗项目情况明细表、结算费用明细表等，筛选出以上超限制用药或诊疗项目，分医疗机构进行数量和金额的汇总，得出的审计结。
4.5 超剂量使用注射液，造成医疗保险统筹基金多支出
人员要求：审计人员必须熟悉掌握医疗保险基金政策法规文件及审计时点定点医疗机构执行的有关价格标准，熟悉SQL分析。
龋齿又称“蛀牙”，是一种常见的牙组织被慢性破坏的感染性疾病〔1〕。龋病由细菌、食物、个体等多种因素引起，影响牙齿的美观、发音，更严重地影响了牙齿的功能〔2〕，龋病可直接损害牙釉质、牙本质和牙骨质，若不及时治疗，一个很小的龋洞会不断发展并最终损害整个牙体，造成严重后果。前期体外实验发现紫地榆不同提取物有一定的防龋作用〔3-4〕。本实验将研究紫地榆不同提取物在动物体内是否也有防龋作用。
审计过程及审计结论：从系统中导出审计时点带三大目录编码的河北省诊疗项目目录及药品目录，根据目录整理出上述超量使用诊疗项目所需工作表。关联诊疗项目情况明细表、结算费用明细表及相关中间表等相关表，筛选出以上超剂量使用注射液，分医疗机构进行数量和金额的汇总，得出的审计结论，调取病例进行核实。
4.6 违反十八反、十九畏中药配伍禁忌，造成医疗保险统筹基金多支出
问题类型：十八反、十九畏是中药配伍中的一种禁忌原则，主要是认为相反的中药配伍会产生毒性。草药乌头配伍禁忌、草药甘草配伍禁忌、草药巴豆配伍禁忌、草药丁香配伍禁忌、草药官桂配伍禁忌、草药人参配伍禁忌。
激励内因，是一个运动员对求胜的渴望，是来自教练的教导，家庭的哺育，对自我的挑战。对比赛胜利极大的渴望。激励外因，是由于比赛胜利后所赢得的一切荣誉和金钱，是运动员战胜伤病，挑战自我的激励外因。
审计过程及审计结论：从系统中导出审计时点带三大目录编码的中药药品目录，根据中医的十八反与十九畏配伍禁忌规则，整理出所需的工作表。关联诊疗项目情况明细表、结算费用明细表及相关中间表等，筛选出以上在同一处方中十八反与十九畏规定配伍禁忌，分医疗机构进行数量和金额的汇总，得出的审计结论，调取病例进行核实。
4.7 超范围诊疗，造成医疗保险统筹基金多支出。
问题类型：定点医疗机构超出医疗机构执业许可范围开展诊疗项目。
审计过程及审计结论：收集定点医疗机构执业许可证，找出执业许可证中未批复编码为21--康复医学科、26--麻醉医学科、50--中医医学科的项目，与河北省标准目录库康复医学科所开展的编码为3402 开头的诊疗项目、麻醉医学科编码为3301 开头的诊疗项目、中医科41 开头的诊疗项目对比，整理出疑点，得出的审计结论。
审计过程及审计结论：通过审计期间的城乡居民医保基金、城镇职工医保基金及工伤保险基金报销数据进行分析检索，关联各险种的医疗报销数据，从同一病人出入院日期完全相同或出入院日期交叉寻找到突破口；关联住院病人的出入院信息，整理出审计期间的在院病人住院报销情况，关联医疗报销系统中三个险种参保信息表、诊疗项目情况明细表、结算费用明细表及相关中间表，整理出同一病人出入院日期完全相同或出入院日期交叉的报销信息疑点；调阅同一病人出入院日期完全相同或出入院日期有交叉的相关病例，进行核实取证，作出重复报销，套取医疗保险基金结论。
5 结语
总而言之，运用计算机技术对基本医疗保险基金管理情况进行审计，是和计算机审计分析分不开的，利用计算机技术审计能够帮助审计人员挖掘数据疑点，寻找审计线索，大大提高审计效率，促进医疗保险基金支出安全、完整。
【参考文献】
[1] 田茂松．基本医疗保险基金审计中计算机运用实例[J] ．审计月刊 ， 2009(02)．
[2] 田新锋．浅析民营医院骗取医保基金审计取证中的难题及对策[J] ． 审计之窗 ， 2018(11)．
[3] 杜永红．医疗保险基金审计监督对策[J] ． 学术杂质， 2018(12)．
[中图分类号] O4-39
[文献标识码] C
[文章编号] 2096-1995(2019)09-0030-02
作者简介： 韩书英（1981．03-），女，河北邯郸人，大学本科学历，曲周县审计局审计师，主要研究方向：财经类 。