山东省临沂市妇女儿童医院
摘要：目的：探析经鼻内镜切除鼻窦良性肿瘤的临床效果。方法：选取本院2013年6月至2015年6月收治的20例鼻腔鼻窦良性肿瘤患者与20例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，分别给予鼻内镜切除术治疗，观察手术治疗效果、术中出血量以及术后病灶残余与复发情况。结果：鼻腔鼻窦良性肿瘤患者经鼻内镜切除术治疗后1次手术完全切除18例，2次手术完全切除1例，2次手术大部分切除1例，术后随访过程均未见肿瘤复发情况；内翻性乳头状瘤患者经鼻内镜切除术治疗后1次手术完全切除15例，术后病灶残留与复发2例，经YAG激光处理后均获改善。结论：鼻窦良性肿瘤患者采用鼻内镜切除术可良好提高术野清晰度，抑制术中损伤程度，提高术后恢复速度，但该项手术仍需以传统手术为操作基础，不可完全取代传统术式。
关键词：鼻内镜；鼻窦良性肿瘤；临床疗效
Objective：To study the clinical effect of endoscopic resection of benign tumor of the sinuses.Methods：20 patients with benign tumor of nasal cavity and nasal sinuses were treated with 20 cases of nasal cavity and nasal cavity and nasal sinuses inverted papilloma in our hospital from June 2013 to June 2015.Results：1 cases of patients with benign tumor of nasal cavity and nasal cavity were treated by endoscopic resection of 18 cases， 1 cases with complete resection in 2 cases， 1 cases with subtotal resection in 2 cases.1 cases were treated by endoscopic resection， 15 cases were treated with endoscopic resection， and 2 cases were treated by YAG laser.Conclusion：endoscopic sinus surgery can improve the surgical treatment of patients with benign tumor， inhibit the injury degree， improve the recovery rate， but it still needs to be based on traditional operation， and can not replace the traditional operation.
[Keywords]nasal endoscopy；benign tumor of the sinuses；clinical efficacy
经鼻内镜切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤在我国已开展十余年，具有较好的临床疗效和可行性[1]。但该手术在其他良性肿瘤治疗方面的报道不多。本研究旨在探讨该手术在其他鼻腔鼻窦良性肿瘤治疗中的价值和意义。因此，观察了经鼻内镜切除鼻窦良性肿瘤20例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1?一般资料
选择2013年6月～2015年6月我院收治的经鼻内镜手术治疗的鼻腔鼻窦良性肿瘤患者20例和同期行鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者20例。其中男28例，女12例；年龄40d～60岁。良性肿瘤20例中固化纤维瘤患者4例，分布在左鼻腔筛上颌窦、左鼻腔筛窦、右鼻腔额筛蝶窦和右鼻腔额窦、筛窦，主要表现为鼻塞，其中右眼球轻度突出1例。鼻中隔毛细血管瘤4例、鼻咽血管纤维瘤2例、右后鼻孔鼻中隔后缘纤维血管瘤1例、右下鼻甲前端海绵状血管瘤1例，主要表现为鼻出血。右鼻腔筛窦、蝶窦神经纤维瘤3例表现为头痛、鼻塞。右中鼻道鼻咽部纤维瘤2例，主要表现为鼻塞、鼻出血。左鼻腔筛上颌窦良性纤维组织增生3例，主要表现为出生后呼吸困难，鼻中隔被推向对侧。20例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤均为单侧，表现为鼻塞14例，涕中带血8例，脓涕3例、嗅觉下降2例，无明显症状2例。除血管瘤患者外所有患者于手术前进行常规病理活检及CT扫描来确定肿瘤的性质和侵犯范围。对神经纤维瘤和血管纤维瘤患者于手术前做血管造影和选择性供瘤血管栓塞。除鼻中隔血管瘤患者外，所有患者均于全麻下行手术治疗。
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1.2?手术方法
所有患者均采用经鼻内镜切除术治疗。手术采用三种方式，肿瘤原发在中鼻道或上颌窦患者，内镜下中、下鼻甲未受侵犯患者，切除肿瘤组织外，可作下鼻甲上1/3、钩突、中鼻甲外侧面、受累窦或窦内全部黏膜切除；内镜下中、下鼻甲已受侵犯患者，在上述基础上把中鼻甲全部切除，切吸器切除下鼻甲黏膜，骨质则据患者的情况进行保留，只要无恶变，瘤细胞就不会穿过基底膜侵入结缔组织。对于鼻中隔受累的患者切除相应部分黏膜无必要切除中隔骨质。肿瘤范围较广，由于多次复发，嗅区和鼻底受累，应广泛切除。手术后，患者定期行内镜检查，有恶变者应行放疗。
2 结果
20例鼻腔鼻窦良性肿瘤患者中血管瘤8例、神经纤维瘤3例、纤维瘤2例及良性瘤样纤维组织增生3例均完全切除，固化纤维瘤4例中一次手术完全切术2例，术后未复发；2次手术后全部切除1例，患者大部分切除1例，经随访未复发。20例内翻性乳头状瘤患者中恶变3例；1次手术完全切除15例；手术后发现残灶2例，使用YAG激光进行处理，患者分别于术后3个月和10个月发现残留和复发，经手术治愈。对患者进行随访，未复发。术中出血量为45～850ml。
3 讨论
鼻内镜外科技术未问世前，鼻腔鼻窦良性肿瘤除鼻腔内小肿瘤采用鼻内手术切除外，大多采用鼻侧切开、揭翻径路手术，虽手术视野较好，也能彻底切除肿瘤，但手术损伤了正常结构，尤其是面部瘢痕给患者带来心理压力[2]。鼻内镜的手术进路比较简便，视野清晰，尤其是对患者的损伤小，不留瘢痕、术后恢复快[3]。经验丰富的医师能使用鼻内镜将侵犯到眶内和前颅底的肿瘤切除干净，且能修复硬脑膜。加之新一代切吸器配有不同角度的切割头，有利于上颌窦底壁和前壁病变的处理，即使不完全切除鼻腔外侧壁也不会留盲区[4]。
该手术的适应证不完全取决于肿瘤的种类，主要考虑肿瘤的侵犯范围[5]。一般病变在筛窦、鼻腔、上颌窦内良性肿瘤均可选用该手术治疗；如系上合窦血管瘤或病变广泛者可联合柯陆径路。蝶窦肿瘤则应明确是否侵犯血管神经或是否向颅内侵犯，限于窦内也可切除干净，额窦肿瘤比较少见，多需结合鼻外进路。对瘤体较大的纤维血管瘤，前颅底，向鼻外广泛侵犯及蝶窦外侧壁受到侵犯的肿瘤均不宜采用该手术方法进行治疗，范围广泛的或有恶变的内翻性乳头状瘤应慎重选择[6]。
经鼻内镜鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除不应当看成是功能性鼻窦手术（FESS），为FESS的延伸，对于较小的鼻腔鼻赛良性肿瘤的切除，依传统开筛或经柯一陆氏手术的变通往往也能奏效，但经鼻内镜进行鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除有其明显的优势[7]。那就是：①光线充分，病灶范围能有较全面的把握；②能较好地保存鼻腔的重要结构，不需切口，不遗留面部疤痕；③对于额隐窝和鼻丘气房的处理则是其他手术径路不能达到的境界，因此我们认为经鼻内镜鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除是一种值得推广的方法。
手术术前除影像学检查以确定手术切除范围外，对于易出血的肿瘤我们主张术前行血管造影，栓塞瘤体供血动脉，可明显减少术中出血，缩短手术时间。术中采用控制性低血压亦可有效减少出血。术后定期仔细地鼻内镜随访是早期发现复发的重要手段。关于手术方法和并发症的预防，有研究人员指出，据鼻内镜检查及CT扫描来确定肿瘤的原发部位及侵犯范围。由于良性肿瘤复发率较低，只要肿瘤能彻底切除，就能减少并发症的发生，但勿过分强调安全缘。
总之，内镜手术具有手术进路简便，视野清晰，尤其是对患者的损伤小，不留瘢痕、术后恢复快等优点，但内镜手术的缺点之一就是只能单手操作，止血和手术操作很难同时进行，所以必须以传统手术为基础进行操作，不能取代传统手术。
参考文献：
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[4]冯善顶.鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分析[J].中国社区医师：医学专业，2013，12（7）：27.
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[6]郑志刚，何本超，李建勇.鼻窦内窥镜下高频电刀手术治疗鼻窦良性肿瘤50例疗效分析[J].微创医学，2015，11（2）：56-57.
[7]刘磊峰，曹志伟，杨静，等.鼻内镜技术用于鼻腔鼻窦良恶性肿瘤的治疗[J].现代生物医学进展，2013，41（13）：771-772.
论文作者:祝永增
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/9
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