黑龙江省大庆市油田总院集团乘风医院 163411
摘要：在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状，早期诊断的关键在于，妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕。典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时，则出现失血性休克，对诊断仍可疑者，可采用辅助检查方法进行诊断。本文入选的均为保守治疗成功病例，采用米非司酮与甲氨蝶呤联合用药，临床达到了更佳效果。
关键词：输卵管妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；疗效观察
输卵管妊娠是指卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。以壶腹部妊娠为最多，占50-70%；其次为峡部，占30-40%；伞部、间质部最少见，占1-2%。在输卵管妊娠流产或破裂后，则临床现象明显。在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状，有的患者有早期妊娠反应，即食欲不振，恶心呕吐，偏食等，有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛，双合诊子宫无明显胀大或稍胀大，其一侧有包块，压痛，疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊，由于上述特点无明显停经史，无不孕史，少量阴道流血误认为宫内节育器的副反应，因而误诊率高，误诊更增加本病的危险性。近年来，随着诊断技术如B超、血清β-hCG及腹腔镜技术的发展，对输卵管妊娠的早期诊断率逐年上升，由于妊娠年龄有低龄化趋势，婚前妊娠增加，对输卵管妊娠的保守治疗日益受到重视。本研究探索单独使用米非司酮及其与甲氨蝶呤联合用于输卵管妊娠的早期保守治疗的效果。
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1.一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理2011年4月-2014年6月间我院妇产科收治的输卵管妊娠患者135例，其中有60例采用保守治疗成功的病例，年龄18-33岁，经B超检查：宫腔内均无孕囊，附件区可见直径<3.5cm的混合性回声，少量或无盆腔积液，血清β-hCG>3-6ng/ml；妇科检查：子宫略大，均有后穹窿触痛及宫颈举摆痛、附件区肿物或增厚及压痛。体征：停经40-70天，有少量阴道流血，轻微下腹痛，生命体征平稳，无明显内出血及剧烈腹痛等输卵管破裂征象，病情平稳，有生育要求者。
1.2用药方法：用药：米非司酮与甲氨蝶呤联合用药。米非司酮50mg，3次/d口服，共4天，总计600mg。同时加用甲氨蝶呤25mg，1次/d肌注，共5天。治疗期间观察生命体征如血压、脉搏、腹痛及阴道流血情况。用药前行B超、血清β-hCG、血常规、肝肾功检查。用药后每3天检查血清β-hCG，出院前复查肝肾功。
1.3治愈标准[2]：血清β-hCG下降至正常；B超提示包块缩小或稳定；临床症状体征消失。
2.结果
入选的所有病例均治疗成功，总有效率100%。其中85%的病例在用药第3-4天腹痛减轻，阴道流血量轻度增多，第5-7天阴道流血停止。另外15%的病例例阴道流血于用药第7-12天停止。所有成功病例血清β-hCG水平于用药后第3日大幅度下降，至10-12天后下降至10ng/ml以下。
3.讨论
在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状，早期诊断的关键在于，妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕。典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时，则出现失血性休克，对诊断仍可疑者，可采用辅助检查方法进行诊断。本文入选的均为保守治疗成功病例，采用米非司酮与甲氨蝶呤联合用药，临床达到了更佳效果。米非司酮是一种新型孕酮受体拮抗剂，能取代孕酮而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性导致蜕膜和绒毛组织变性、水肿、坏死而终止妊娠。甲氨蝶呤的治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。目前，米非司酮用于终止早期妊娠已被广泛应用，且效果良好。现国内多家医院应用米非司酮治疗异位妊娠，但具体的用药方法尚无统一标准。甲氨蝶呤则是治疗异位妊娠的常规药物，疗效较为肯定。米非司酮用于抗早孕剂量为150 mg，但因输卵管部位的激素受体数量及敏感性低于子宫内膜，因此，本研究采用600mg作为治疗剂量，辅以甲氨蝶呤从而达到短期内杀胚，控制病灶发展的目的。
输卵管妊娠时，由于输卵管缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用，直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血，血液注及孕卵滋养层及周围组织之间，孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围，随着孕卵着床部位不同，可发生不同的结局。输卵管妊娠流产多发生在输卵管壶腹部，其生长发育多向管腔膨出，因包膜组织脆弱，常在妊娠6-12周破裂，出血使孕卵落入管腔，由于接近伞端易被挤入腹腔，如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，流血量往往较少，形成输卵管完全流产，有时胚胎分离后仍滞留于输卵管内，血液充满管腔，形成输卵管血肿，胚胎死亡后，多数被吸收，但亦可形成输卵管血性胎块，如输卵管血肿机化，血红蛋白消退后，亦可形成肉样胎块，当壶腹部妊娠不全流产时，滋养叶细胞可在相当长的时间内仍保存有活力，且能继续侵蚀输卵管组织此起出血，由于反复出血，血液凝聚于伞端及输卵管周围，形成输卵管周围血肿，最后由于出血较多，腹腔内血液多聚集在子宫直肠窝而成子宫后血肿。输卵管妊娠破裂多发生在输卵管峡部，由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，最后穿透管壁，形成输卵管破裂。输卵管妊娠流产，由于包膜内破裂，并无大血管损伤，仅仅从绒毛剥离处出血，故病程缓慢，可反复发作，但很少发生危及生命的大出血，但输卵管妊娠破裂，可引起输卵管壁内较大血管的裂伤，血液直接流入腹腔，出血常较严重，可危及生命，但亦有仅损伤较小静脉分支或虽损伤较大动脉分支，由于内出血造成低血压，使出血渐渐减少，血栓形成而暂时止血，峡部破裂发生时间较早，在受孕第一周即可发生，故可无闭经史，而临床已出现异位妊娠症状，在间质部着床的胚胎，可发育到3-4个月才开始破裂，此时症状似子宫破裂，出血极为严重。在迁延性病例，常无法分清究系流产型或破裂型，因两种类型常交错出现，在临床上常可遇到输卵管不全流产后，由于残留绒毛的继续生长发育而又发生输卵管破裂。
论文作者:申云红
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/19
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