（解放军第一七五医院·厦门大学附属东南医院，福建，漳州363000）
摘要 目的 评价MIPPO结合双钢板治疗SchatzkerⅥ胫骨平台骨折的临床效果。方法 对24例SchatzkerⅥ胫骨平台骨折患者采用 MIPPO技术内外侧入路、复位骨折后植入同种异体骨支撑塌陷的关节面、同时使用双钢板内固定治疗的患者均采取术前、术后及早期功能训练等一系列护理措施。结果 24例均获得随访，时间12～20(14. 8±2. 5)个月。骨折愈合时间3～6(3. 5±1. 2)个月。3例发生异体骨排斥反应，经换药及对症处理后愈合；无皮肤坏死、感染、创伤性关节炎等发生。膝关节功能按HSS评分法评定：优6例，良16例，可2 例。结论 加强MIPPO结合双钢板内固定治疗胫骨平台骨折固定术的护理，不仅能够显著提高临床治疗效果,还具有促进患者骨折愈合和肢体功能快速恢复重要作用。
关键词：胫骨平台骨折；MIPPO；双钢板；围手术期；护理
Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折多为高能量损伤造成，因关节面塌陷、软组织损伤重、治疗方法不当容易导致皮瓣坏死、切口感染，甚至发生创伤性关节炎、膝关节畸形［1］。既往对于这种骨折常采用双切口结合双钢板内固定的方法以达到坚强固定目的，但常并发切口愈合不良、皮肤感染及坏死。如何减少软组织并发症，一直是创伤骨科的难题。微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术可尽量减少软组织剥离，避免破坏血供，创伤小，有利于早期进行功能锻炼。2012年1月～ 2015年12月， 我们采用 MIPPO结合双钢板内固定治疗24例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者，并加强围手术期护理，并发症少，取得较好效果，现报道如下。
1 材料与方法
1．1 病例资料 本组24例，男17例，女7例，年龄20～65(36. 2±12. 8)岁。均为SchatzkerⅥ型骨折。左膝13 例，右膝11例。闭合骨折23例，开放骨折1例。伴半月板损伤6例，腓骨中上段骨折10例， 无神经血管、前后交叉韧带及内外侧副韧带损伤。
1．2 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。采用螺钉内固定，合并半月板损伤行半月板修补术，合并腓骨中上段骨折未予处理。
2 结果
24 例均获得随访，时间12～20(14. 8±2. 5)个月，骨折愈合时间3～6(3.5±1.2)个月。膝关节功能恢复时间1～8(3. 6±1.5)周，膝关节屈曲范围110°～135°(127. 5°±6. 7°)。末次随访膝关节功能按HSS 评分64～99(85. 2±4. 8)分，其中优6例，良16例，可2例。3例发生异体骨排斥反应，经换药及对症处理后伤口愈合，无皮肤坏死、感染、创伤性关节炎等发生。
3 围手术期护理
3.1术前准备
3.1.1 术前处理 1例开放骨折先行清创缝合术，闭合创面，预防性使用抗生素治疗48 h。患者均行跟骨骨牵引术，注意观察患肢肿胀及足背动脉搏动情况，调整下肢力线，术前1 d 增加牵引重量2～3 kg，恢复下肢长度。行患侧膝关节正、侧位X线检查及CT三维重建，评价内外侧平台的塌陷程度，确定损伤严重的一侧；行MＲI检查，了解有无半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤。指导患者行股四头肌等长收缩训练，鼓励患者行足趾及踝关节主动活动，促进肿胀消退及预防深静脉血栓形成，常规行患肢深静脉彩超检查，了解有无深静脉血栓形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者均使用药物消肿治疗，肿胀完全消退后再行手术治疗。受伤至手术时间6～13d。
3.1.2牵引护理 保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾，防止牵引锤着地，防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。告诉患者及其家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，否则造成牵引失败而影响治疗。
3.1.3饮食护理 术前指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。 增加营养供给，有利于增加机体抵抗力及术后身体的恢复。
3.1.4心理护理 突如其来的意外创伤、疼痛等刺激，使患者的心身遭受严重打击，医护人员应根据不同年龄阶段的特点和不同个体的性格差异，进行针对性的心理护理，使之增强战胜疾病的信心，努力配合治疗。加强患者的手术相关知识介绍，消除患者对术后患肢功能恢复程度、是否影响工作和生活质量存在的顾虑，同时让患者清楚术后功能恢复好坏与术后早期功能锻炼有直接关系。心理护理贯穿于整个治疗与康复过程，增强患者的信心，使患者保持积极乐观的心态主动配合治疗和护理。
3.2术后护理
3.2.1 术后处理 预防使用抗生素24～48 h，术后24 h开始口服利伐沙班片预防下肢深静脉血栓形成，同时行空气压力波治疗促进静脉血回流。抬高患肢及使用甘露醇消肿，麻醉作用消失后即开始进行股四头肌等长收缩训练及踝关节主动功能锻炼，促进下肢静脉回流减轻肿胀。术后第1天开始应用CPM 机辅助膝关节功能锻炼。术后10～12周患肢不负重扶拐行走，3～6个月后复查 X 线确定骨折愈合则负重行走，并行步态训练，直至恢复正常行走功能。
3.2.1 引流管护理 保持引流通畅，定时挤压引流管，严格无菌操作，注意观察切口引流液的性状及量，一般引流量＜50 ml后拔除引流管。观察切口渗血情况，渗血明显时及时通知医生给予更换，保持切口敷料的清洁干燥，以减少引流管感染的机会。
3.2.2早期、持续功能锻炼 正确而有效的功能锻炼能够促进肿胀消退、减轻肌肉萎缩、预防关节粘连、促进骨折愈。功能锻炼前应与手术医生充分沟痛，了解术中损伤的情况，制定合理的个体化功能锻炼［1］，在固定牢靠的情况下应尽量早开始功能锻炼。SchatzkerⅥ型骨折为关节内骨折，由于骨折损伤纤维素性渗出，长时间的制动，必然会导致膝关节的粘连及僵硬，采用MIPPO结合双钢板治疗后，固定可靠，软组织肿胀轻，术后第1天开始行CPM功能锻炼，并逐步增加被动活动幅度和运动速度。同时锻炼必须持续、循序渐进，方能达到最大效果，尽量降低关节僵硬的发生率。
4小结 对采用MIPPO结合双钢板治疗Schatz-kerⅥ胫骨平台骨折患者，在围手术期内通过对患者的术前术后处理，从患者心理、病理生理等各方面实施科学合理的护理措施，并早期实行功能锻炼。本组病例严格按照原则执行，重视术前护理，给患者创造良好的手术时机，术后密切观察，积极功能锻炼，取得较好的治疗效果［2］。把有效的护理、治疗和功能锻炼结合起来，术后早期有计划地进行功能锻炼，可预防畸形和晚期功能障碍的发生，使骨折患者获得良好的功能恢复。
参考文献:
［1］ Mehin Ｒ， O'Brien P， Broekhuyse H， et al． Endstage arthritis fol-lowing tibia plateau fractures: average 10- year follow- up［J］． Can J Surg， 2012，55( 2) :87－94．
［2］ 马珍珍，刘艳 20例胫骨平台骨折患者的治疗及护理［J］ ． 全科护理， 2012 (10):24．
论文作者:林爱真, 张英梅
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/17
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