【中图分类号】R473.78 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）16-0170-04
机械通气（Mechanical Ventilation，MV）是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法[1]。临床上机械通气病人常采用经口或经鼻方式行气管插管，由于前者操作简单、快速、创伤小、排痰容易、并发症低，因此在临床被广泛应用，但是其口腔护理难度远远大于经鼻插管，且尚未建立统一规范的方法。
机械通气性肺炎（ventilated-associated pneumonia，VAP）是患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染，是重症监护病房（ICU)院内感染主要原因[2]。据Blot S[3]报道，VAP在机械通气的患者中发病率高达65%，病死率高达71%，是未进行机械通气患者病死率的2.2～4.3倍。VAP的高发病率和高病死率不仅增加了患者的痛苦，延长了住院时间，而且增加了社会的经济负担，造成了医疗资源的浪费。因此，如何降低VAP的发病率和病死率已经成为医护人员共同关注的问题。CL Munro等[4]通过研究证实口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接的关系。因此本文就经口气管插管引起的口腔卫生状况的改变与VAP发生的关系，及国内外经口气管插管病人的口腔护理现状做一综述，以期指导临床护理工作，降低VAP的发生率。
1.经口气管插管改变了口腔的卫生状况，成为VAP发生的危险因素
口腔是病原微生物侵入机体的重要途径之一。CL Munro等[4]通过研究证明口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接的关系，并发现牙菌斑、口腔定植菌和口腔免疫功能是影响口腔卫生状况的三个重要因素。
牙菌斑是一种牢固附着于牙面的以细菌为主体的生态系。菌斑形成首先在牙面上出现由唾液糖蛋白形成的获得性薄膜，然后口腔内的细菌陆续黏附在薄膜上，增殖聚集，发展成牙菌斑[5]。经口气管插管的患者口腔处于持续开放状态，口腔内细菌不断积聚，再加上患者不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，容易造成病人口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，口腔的自净能力和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖[6]，导致牙菌斑形成增多，成为VAP致病菌的储藏库，引起口腔黏膜出现糜烂、溃疡，并发口腔感染。此外，由于气管插管及牙垫的存在，给口腔护理带来诸多不便。常规的口腔护理方法难以对患者口腔深部进行彻底有效的清洁，也为口腔内细菌创造了良好的繁殖条件[7]。
正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰氏阴性菌（GNB）分离率少于5%；住院病人口咽部菌群常发生改变，最突出的是GNB定植比例明显增加[8]。随着机械通气时间的延长以及患者口咽部适宜微生物生长的环境，牙菌斑细菌移位至口咽部上皮细胞，加之口咽部本身存在多种微生物，含有大量细菌的口咽部分泌物顺呼吸气流沿气管插管，通过插管气囊皱褶进入下呼吸道引起肺炎，成为机械通气患者发生VAP的重要环节[5]。
此外，研究[4][9]还发现，重症患者唾液的免疫功能发生了改变，包括唾液量和唾液中IgA的改变，使口腔感染的机会增加。在这种情况下，即便气管插管或气管切开套管外套囊充气良好也能引起口腔内定植菌随分泌物下移，引发下呼吸道感染[10]，对VAP的发生起了催化作用。
2.经口气管插管患者的口腔护理
口腔护理是基础护理技术操作中的一项重要内容，是保持口腔清洁预防疾病的主要手段之一。而经口气管插管的患者由于气管插管和牙垫的存在，给口腔护理带来了诸多不便。关于经口气管插管患者的口腔护理，近年来很多临床工作者都在探讨，但到目前为止仍未得到安全有效被广大护理工作者一致认可的方法。
2.1 口腔护理溶液的选择
目前临床上常用的口腔护理溶液为生理盐水，但是生理盐水无杀菌作用，只能起到清洁口腔，稀释和机械冲洗口咽部病原微生物的作用。而经口气管插管患者口咽部定植菌主要为革兰阴性菌，因此生理盐水并不适宜经口气管插管患者的口腔清洁。
0.3%双氧水溶液遇有机物时放出氧分子，有防腐防臭的作用；0.02%呋喃西林液抗菌谱较广，对多数革兰阳性及阴性菌均有抗菌作用，对组织黏膜几乎无刺激性，且其消毒作用不受脓、血的影响。0.12%洗必泰有灭菌、清楚牙菌斑的作用，对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力。氯已定溶液具有广谱的抗菌作用，长期使用后不会产生耐药性，对黏膜刺激性小。刘映霞等[11]和孙灵娅等[12]分别将其应用于经口气管插管呼吸机辅助呼吸的患者，有效地避免了口腔炎的发生，明显地降低了VAP的发生率。毛秀莲等[13]将0.3%双氧水和0.02%呋喃西林两种溶液结合起来对经口气管插管患者进行口腔护理，发现其可减少或控制口咽部细菌寄居数，预防或减轻呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。刘雪等[14]通过临床应用0.12%洗必泰发现其在消除口腔异味，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率及口唇干裂的发生等方面效果明显优于生理盐水。并且Meta分析[15]也证实应用洗必泰进行口腔脱污可以预防VAP的发生，而且是安全的。周薇等[16]将氯已定溶液应用于机械通气患者的口腔护理中，发现其可以减少和延缓VAP的发生，是一种安全有效的口腔护理液。王晓萍等[17]和刘崇标等[18]将洗必泰溶液（主要成分为氯已定）应用于机械通气病人的口腔护理中，也证实其能有效地清除口腔内的细菌，减少口腔细菌定植。为气管插管病人选择合理口腔护理溶液提供了依据。此外，陈玉红等[7]将0.5%甲硝唑，李艳红等[19]将0.5%聚维酮碘溶液，宋朝丽[20]将酸性氧化电位水，朱杰[21]将活性银离子抗菌液应用于经口气管插管机械通气患者的口腔护理中，均发现其可以有效的预防各种口腔并发症的发生。
曲华燕等[22]指出要检测口腔pH值变化以指导口腔护理液的选择：当pH值降低时易导致霉菌感染，可选用4%碳酸氢钠液；pH值升高时易发生细菌感染，可选择2%硼酸液，以达到预防及减轻口腔溃疡与感染的目的。然而之前郑玲等[23]通过多方面调查认为重症患者口腔pH值多为酸性，且仅靠护理液的酸碱度来调整口腔pH值是难以奏效的。作者认为防治口腔感染可直接选用对细菌有较强的杀灭力，不受pH值影响的药液，无需考虑用认为的方法进行调整口腔pH值。关于其确切的结论还有待于进一步的研究。
2.2 实施口腔护理的方法
到目前为止，大部分的研究均是通过应用各种口腔护理干预方法清除机械通气患者的牙菌斑，减少口咽部定植菌，保持口腔内的湿润度，改善口腔卫生状况，从而预防口腔感染及VAP的发生。方法主要包括擦洗法、冲洗法及由此衍生出的改良口腔护理方法。
擦洗法和冲洗法是临床上应用时间最长，最广的口腔护理方法。但是关于其口腔清洁效果却报道不一。蒋玉梅等[24]对口腔擦洗法和冲洗法进行了对照研究，认为擦洗法优于冲洗法，作者认为凭借注射器的冲力是很难将黏附在黏膜表面的细菌及污物冲净。Fitch等[25]也提出为插管患者进行口腔护理时，单纯的口腔冲洗不能有效清除牙菌斑，必须进行口腔擦洗。而陆永姝[26]却通过临床试验发现，采用口腔冲洗方法，冲洗液能与口、咽腔充分接触，不但能将咽后壁、口腔内的分泌物彻底清洗，而且增加口腔的湿润度，保持口腔清洁无异味，预防口腔并发症及VAP的发生，效果优于常规棉球擦洗法。并且刘卫娟等[27]通过经口气管插管患者口腔护理方法的Meta分析也证实，冲洗法口腔清洁效果明显优于传统法。
鉴于这种矛盾观点的存在，后续的工作者提出了擦洗与冲洗相结合的口腔护理方法。谢素红[28]通过研究发现对经口气管插管机械通气病人应用口腔擦洗法和冲洗法相结合的口腔护理法比单纯采用常规擦拭法口腔护理更能有效的降低VAP的发生率。
但是，徐璟等[29]采用随机对照的方法对擦洗法、改良冲洗法和冲洗加擦洗法三种口腔护理方法在呼吸机相关性肺炎、口腔溃疡和口腔霉菌感染发生率发面进行的比较结果却显示，三组口腔溃疡发生率比较，差异无显著性意义（均P>0.05）；在预防VAP、霉菌感染方面冲洗法显著优于擦洗法，而冲洗加擦洗法并不提高疗效。作者认为对气管插管机械通气患者采用冲洗法行口腔护理相对经济、简便、有效。
陈进文等[30]对经口气管插管的患者运用口腔冲洗加涂擦的方法进行口腔护理，发现其不仅可以达到清洁的目的，同时还能有效的预防口腔感染的发生。但是此方法至少需两名护士配合操作，且耗时较长，尚需在临床实践中进一步完善。之后陈进文等[31]又通过临床观察发现对经口气管插管患者应用口腔冲洗加涂擦法进行口腔护理，除少数清醒患者（占总例数8.56%）在口腔冲洗过程中出现不同程度恶心反应外，其余均无呕吐、误吸、吸入性肺炎、口腔粘膜损伤、口腔或齿龈出血等并发症发生，作者认为口腔冲洗加涂擦法是经口气管插管患者口腔护理安全、可行的方法。
牙刷是清除牙菌斑、刺激黏膜最有效的工具，逐渐被应用与临床实践中。童亚丽等[32]对经口气管插管患者采取口腔刷洗加口腔冲洗法进行口腔护理，在降低口腔异味、口腔感染发生率方面取得了良好效果。李雪[33]对经口气管插管机械通气的患者采用电动牙刷含氟牙膏刷洗和无菌水冲洗法进行口腔护理，发现其口腔异味、口腔感染、口唇干裂均明显低于传统组，而且此法简单方便，易于操作，能明显改善患者的舒适度，提高患者的生活质量，有待于在临床工作中的进一步推广应用。聂惠敏等[34]将0.12%洗必泰溶液刷牙和灭菌注射用水冲洗相结合应用于经口气管插管的机械通气患者，有效预防和减少了VAP的发生率，缩短了住院时间，降低了死亡率。作者认为牙刷的摩擦力可较好地去除口腔黏膜及牙间隙附着的痰痂等，减少病人口咽部细菌的定植及预防口腔感染。但是操作动作要轻柔，防止口腔黏膜损伤，同时应妥善固定气管插管。
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近年来，国外为预防VAP的发生，进行了选择性消化道去污染(selective digestive decontamination,SDD)和选择性口咽去污染(selective oropharyngeal decontamination,SOD)的探索。SOD指口咽清洗及局部口咽用药，减少口咽部细菌定植，从而预防VAP的发病。张怀雁等[35]首次将此法应用与我国，发现其可以有效清除部分口咽部定植菌，降低VAP发生率，值得临床推广应用。
2.3 口腔护理的频次
关于经口气管插管患者的口腔护理频次，目前的研究报道也不一致。尚少梅等[36]应用自行设计的问卷对北京市6家三级甲等医院重症监护病房护士的调查结果显示，护士在临床工作中为插管患者实施口腔护理的频率通常为2次/d，部分为1次/d。还有的医院因担心为插管患者实施口腔护理有危险而不做口腔护理。
顾云帆等[37]针对亚低温状态机械通气病人的气管导管护理发现，亚低温治疗病人免疫功能下降，每4h进行1次口腔护理，并定期做口腔分泌物培养、药敏试验及pH测定，根据试验结果选择正确的漱口液擦拭口腔、牙齿。每24h更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，更换胶布固定可有效的预防口腔感染。CL Munro等[4]建议，为危重患者进行口腔护理时，每天至少进行1次口腔擦洗。Schleder B等[38]通过研究报道，应该每2～4h为机械通气患者进行1次口腔护理。蒋玉梅等[23]通过比较，支持8h口腔护理1次的观点。
黄秀玲等[39]通过临床研究发现，随着口腔护理频次的增加，口腔清洁度提高，口腔溃疡、口腔霉菌感染及VAP发生率降低，有利于经口气管插管患者的口腔卫生。2次/d以上口腔护理可以增加口腔清洁度，减少口臭、口腔溃疡发生，但是在霉菌感染、VAP发生率方面却没有显著性差异。
综上所述，经口气管插管是救治严重呼吸衰竭的重要措施，是ICU常见的一种护理操作。经口气管插管改变了患者的口腔卫生状况，成为VAP发生的一个重要的危险因素，影响了病人的预后。口腔护理的目的是保持口腔清洁、湿润，防止粘膜干燥皲裂；避免口臭，使患者舒适，增进食欲，防止口腔感染及并发症。随着护理研究的不断开展，关于经口气管插管患者的口腔护理也在研究中被不断完善。但是关于一些仍存在争议的地方，护理科研人员和临床工作者应加强合作，共同提高经口气管插管患者的口腔护理质量，提高患者的生活质量。
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论文作者:刘新荣
论文发表刊物:《心理医生》2016年16期
论文发表时间:2016/10/13
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